Часть довоенного дома в Волгограде вымерзла и покрылась плесенью после капремонта

Жители части бывшего общежития в Кировском районе Волгограда по переулку Залесский, 1 уже второй год замерзают без отопления. Как рассказали ИА «Высота 102» волгоградцы, которые ютятся в одной из половин двухподъездной общаги, они спасаются только обогревателями, работающими круглосуточно. 

«Если в одной части дома с отоплением еще более-менее нормально, то мы уже и не мечтаем, что батареи когда-нибудь станут теплыми. Поэтому почти все жильцы из нашей половины дома побросали свои комнаты и съехали – осталось несколько, самых морозостойких. Осенью прошлого года, когда мы жаловались во все инстанции, к нам приезжали чиновники и прокуратура. Это был большой праздник для нас, потому что перед их визитом отопление дали, а потом оно снова пропало», — рассказывают замерзшие жильцы. 

Дом №1 по переулку Залесский в Кировском районе Волгограда был построен в районе Волгогрэса еще в 1931 году.

Но аварийным его признавать не спешат, хотя часть жильцов и добивалась этого. Мало того, три года назад бывшее общежитие подверглось капремонту. Проживающие здесь волгоградцы утверждают, что в доме покрасили фасад вместе с давно образовавшейся на нем трещиной и поменяли плафоны.

Между тем, из ответа инспекции жилищного надзора Волгоградской области следует, что в доме был проведен комплекс работ. Так, в 2017 года здесь отремонтировали крышу и фасад, в 2018 году – заменили системы теплоснабжения и холодного водоснабжения, а в 2019 году – подвал, фундамент, системы электроснабжения и водоотведения. К слову, после так называемого ремонта подвала его в прошлом году затопило. Плесень теперь здесь живет на всем: на стенах, на дверях и на предметах утвари. 

В управлении Роспотребнадзора по Волгоградской области, куда в 2020 году обращались жильцы, им пояснили, что не могут «провести исследования на наличие в воздухе жилых помещений клеток плесневого гриба и измерение его концентрации, так как отсутствует гигиенический норматив, регламентирующий содержание плесневых грибов в жилых зданиях, в связи с чем лабораторные исследования на их определение управление не выполняет».

 

В ведомстве предположили, что плесень стала следствием нарушения воздухообмена в помещениях или недостаточной теплозащиты здания. Эта версия подтвердилась в одном из ответов госжилинспекции, где измученным борьбой за тепло волгоградцам подтвердили, что при проведении капремонта подрядчиками УНО «Региональный фонд капремонта» не были проведены работы по восстановлению системы вентиляции и разрушенных оголовок вентканалов. «Установлено, что в отношении подрядной организации, проводившей капремонт, возбуждено уголовное дело, проводятся следственные действия, экспертизы, направленные на установление объема выполненных работ», — цитата из документа.

При этом чиновники предложили жителям самостоятельно обратиться в суд с требованием восстановительного ремонта пострадавших помещений, в том числе из-за произошедшего затопления подвала. С кого требовать этот ущерб, людям не пояснили. Компания «Жилищный стандарт», которая управляла домом, проходит процедуру банкротства.  

«Сколько мы не пишем, что батареи в нашей части дома ледяные, нам приходят ответы, что с отоплением все в порядке. Мы пробовали в знак протеста не платить по счетам, которые нам начислялись за несуществующее отопление, но с нас все взыскали. Теперь и долгов у нас нет, и тепла тоже нет. И наверное, уже никогда и не будет», — обреченно констатируют жильцы. 

После капремонта в школах должна появиться новая образовательная среда

Родители и дети должны принимать участие в формировании технического задания на всех этапах капремонта школ — от проектирования до закупки оборудования. Об этом заявил секретарь Генсовета партии, первый вице-спикер Совета Федерации

Андрей Турчак в ходе визита в Ставропольский край.

«Зачастую сами учителя, педагоги, родители учеников, учащиеся лучше знают, что внутри нужно, чтобы эта школа была их вторым домом. Поэтому мы договорились с министром просвещения Сергеем Кравцовым и со всеми руководителями регионов, а также секретарями региональных отделений партии о том, что в приемке школ после капремонта при подписании акта должна быть подпись представителя родительского сообщества конкретной школы. Иначе она будет считать непринятой», — сказал он.

Андрей Турчак отметил необходимость того, чтобы за каждой конкретной школой был закреплен депутат. «Это местные парламентарии, региональные, депутаты Госдумы в меру возможностей, все-таки у них загрузка больше. Прямо школу взяли от начала проекта и до конца довели. Чтобы у нас не возникали ситуации, когда в середине производства работ меняется подрядчик, приходиться заново проводить конкурсы и в результате не успеваем к 1 сентября школу открыть. Нашими силами сделать так, чтобы это было реализовано во всех регионах страны», — подчеркнул он.

Одна из учительниц ставропольской школы предложила проводить опрос учеников перед капремонтом. «Мы сможем узнать, что им интересно, как провести ремонт и дать возможность для креативного мышления детей. Совместная работа позволит сделать наши школы новыми и интересными», — сказала она.

Ее идею поддержал губернатор Ставропольского края Владимир Владимиров, который отметил, что это вовлечет молодых людей в процесс обновления школы. «Важно, чтобы те люди, которые будут пользоваться этим материальным активом и отремонтированной школой, сами приняли участие в разработке дизайна и других вещах, где их мнение может пригодиться. Тогда они больше будут это ценить. Если мы их вовлечем в эту работу, то они смогут и дальше достойно развиваться. Мы точно будем поддерживать эту инициативу. Это надо сделать составной частью работы фракции «Единой России», — сказал он.

Как отметил Андрей Турчак, фракция «Единой России» договорилась с руководством Минстроя о введении облегченной формы проектно-сметной документации при капремонте школ. «Соответственно затраты понизятся, а дальше будем смотреть «плечо» поддержки. Что-то федеральный бюджет, вполне возможно, на себя возьмет, а что-то – регионы. Регионы у нас абсолютно разные: бюджетная обеспеченность разная, географическое положение разное, плотность населения разная. Но Ставропольский край у нас в лидерах. Из 57 школ в регионе, которым предстоит капремонт, по 26 школам проектно-сметная документация уже есть», — сказал секретарь Генсовета партии.

Напомним, создать программу капремонта школ на ближайшие пять лет Президент поручил на Съезде «Единой России» 19 июня. Строительство новых объектов и капремонт действующих закрепили в народной программе партии. В ходе заседания Президиума Госсовета Владимир Путин сообщил, что по предложению руководителя образовательного центра «Сириус» Елены Шмелевой программу капремонта школ решено сделать комплексной. В нее войдет не только ремонт зданий и помещений, но и их внутреннее оснащение и установка современного учебного оборудования.

В июле первый вице-спикер Совфеда, секретарь Генсовета партии Андрей Турчак передал руководству Минпросвещения реестр школ, нуждающихся в капремонте. Все этапы работ – от проекта до приемки в регионах отслеживают рабочие группы, созданные отделениями партии совместно с министерством.

Большой Каменный мост полностью открылся после капремонта — Российская газета

Большой Каменный мост сегодня досрочно открылся после капитального ремонта. Об этом сообщил на своей странице в социальной сети «ВКонтакте» мэр Москвы Сергей Собянин. В том, что движению транспортного потока на этой переправе больше ничто не мешает, убедились и корреспонденты «РГ».

Как напомнил глава города, работы шли четырнадцать месяцев, без остановки движения транспорта и пешеходов. Пока одна половина моста была закрыта на ремонт, другая оставалась открытой для всех участников движения, включая автобусы. Две полосы в каждом направлении сохранялись на протяжении всего времени. Сделать же дорожникам предстояло немало. Дело в том, что этот мост через Москву-реку, построенный еще в 1938 году, ни разу с тех пор капитально не ремонтировался. За прошедшие годы на его конструкциях появились трещины, обветшали опоры, в некоторых местах разрушились деформационные швы и гранитная облицовка. По оценкам экспертов, часть элементов находилась уже в предаварийном состоянии и могла простоять не более двух-трех лет. Допустить же его разрушения город не мог, так как мост не только выполняет свою связующую роль, соединяя улицу Серафимовича со Знаменкой, Волхонкой, Моховой и Боровицкой площадью. Возведенный по проекту выдающихся архитекторов Владимира Щуко, Владимира Гельфрейха и Михаила Минкуса, Большой Каменный еще и памятник культуры, напомнил Собянин.

Специалисты отреставрировали облицовку и ограждения сооружения, привели в порядок бетонные поверхности и металлоконструкции, заменили асфальтовое покрытие и обновили исторические витражи. Модернизировали освещение, архитектурную подсветку и судоходную сигнализацию. Переустроили и ливневую канализацию, так что теперь даже самый сильный дождь не помешает ни гулять, ни ехать по мосту. До конца августа, рассказал заммэра Москвы по вопросам жилищно- коммунального хозяйства и благоустройства Москвы Петр Бирюков, будет выполнена так же финишная отделка подэстакадных пространств правого и левого берега и монтаж инженерного оборудования. По расчётам специалистов, следующий крупный ремонт потребуется Большому Каменному мосту не раньше, чем через четверть века. Общий же срок его службы увеличился еще на100 лет.

И что не менее важно, обратил внимание москвичей мэр, с Большого Каменного моста скоро откроется великолепный вид на остров Балчуг, на котором завершается комплексное благоустройство четырех набережных и Репинского сквера, готовится к открытию дом культуры «ГЭС-2» в отреставрированном здании исторической электростанции. «Увидеть всю эту красоту можно с Большого Каменного моста», — пишет Собянин.

Теперь даже самый сильный дождь не помешает ни гулять, ни ехать по мосту

По словам мэра, капитальный ремонт Большого Каменного моста — это часть большой программы по повышению надежности инженерных сооружений Москвы. За последние годы в городе обновлено несколько сотен мостов, тоннелей и пешеходных переходов. И эта работа продолжается. В частности, приводятся в порядок Строгинский и Андреевский мосты через Москву-реку, Фирсановский — через реку Сходню и целый ряд других важных транспортных сооружений, без которых просто невозможно представить современную столицу.

кто возмещает, можно ли не пустить подрядчиков в квартиру

В нашем доме домоуправление меняет трубы отопления, которые ведут к батареям между квартирами. Сами батареи менять не будут — только трубу. На месте соединения новой трубы и старой батареи хотят вкрутить кран. При этом им все равно, что в квартире дорогой ремонт. Мне сказали, что сломают и потолок, и плитку, так как трубу надо поменять.

Кто будет возмещать мне убытки за испорченный ремонт? А если я откажусь менять эту трубу, кто будет отвечать, если швы потекут? А то мне звонят и запугивают.

Елизавета Васильева

юрист

За имущество, которое повредят подрядчики, будет отвечать фонд капитального ремонта, УК или ТСЖ — смотря как в вашем доме копят деньги на капремонт. Если они не возместят ущерб добровольно, придется доказывать размер убытков в суде. А если вы откажетесь заменить трубу и из-за этого протечка будет в других квартирах, то за этот ущерб придется заплатить вам.

Расскажу, как найти крайнего, если после капремонта вашей квартире потребуется ремонт, и почему лучше все-таки согласиться заменить трубу.

Кто ремонтирует общее имущество многоквартирного дома

Внутридомовая система отопления — стояки, обогревающие элементы, общедомовые приборы учета тепла — относится к общему имуществу многоквартирного дома. Разница между общим имуществом и имуществом собственника простая: общее имущество обслуживает два или более помещений в доме, а имущество собственника — только его помещение.

ст. 36 ЖК РФ

Письмо Минстроя России от 01.04.2016 № 9506-АЧ/04

К общему имуществу относятся, например, лестницы, лифты, крыша, чердак, подвал, земельный участок, фасад дома. Все это принадлежит всем собственникам помещений в доме.

Труба, которая идет к батарее в вашей квартире, — это стояк отопления. Он хотя и находится внутри квартиры, но считается общим имуществом, потому что используется для нужд всего дома. А радиатор отопления — это уже имущество собственника, потому что обслуживает только вашу квартиру.

Определение ВС РФ от 22.09.2009 № ГКПИ09-725

Так как общее имущество принадлежит всем собственникам в доме, то они должны оплачивать его капитальный ремонт. Деньги на капремонт жильцы могут собирать двумя способами: на специальном счете в банке или в фонде капитального ремонта. Считается, что новым домам лучше копить деньги на спецсчете, а старым — в фонде капремонта.

Специальный счет — это копилка одного конкретного дома. Деньги на нем принадлежат собственникам. Жильцы на общем собрании выбирают владельца счета — обычно это представитель УК или ТСЖ, но можно выбрать и региональный фонд капремонта. Владелец открывает в банке счет, на котором копятся деньги на капремонт. Когда приходит время ремонтировать дом, собственники снова собираются и решают, какие работы нужно провести и кто это будет делать.

чч. 3—5 ст. 170 ЖК РФ

Фонд капитального ремонта, его еще называют региональным оператором, — это общий котел всех домов региона, которые не открыли спецсчет. По умолчанию деньги на капремонт копятся именно на счете регоператора. В этом случае все взносы идут в общак, из которого по мере необходимости берут деньги. Когда придет время конкретного дома, его отремонтируют из общих средств.

Узнать, каким способом жильцы собирают деньги на капремонт в вашем доме, можно на сайте «Реформа ЖКХ». Для этого введите свой адрес в строку поиска на главной странице. Затем нажмите на адрес дома и перейдите во вкладку «Паспорт». Там появятся сведения о доме: общая площадь, год ввода в эксплуатацию, серия и тип постройки здания, а также способ формирования фонда капитального ремонта.

Что делать? 11.06.19

Кто решает, как и куда жильцы платят взносы за капремонт?

Чтобы найти информацию о своем доме на сайте, введите адрес в строке поиска на главной странице Затем нажмите на адрес в результатах поиска Способ формирования фонда капитального ремонта можно найти во вкладке «Паспорт»

Кто оплатит ремонт в квартире, если его испортят подрядчики

Из вашего вопроса непонятно, как формируется фонд капремонта в вашем доме, поэтому опишу порядок действий для обоих случаев.

Если деньги копятся на счете регоператора. Региональный оператор — это государственная организация, которая создана, чтобы ремонтировать общее имущество в многоквартирных домах. Когда приходит время ремонтировать дом, оператор нанимает подрядчиков, дает им задание, а потом принимает и оплачивает работу. Так как подрядчиков выбирает оператор, то именно он отвечает за убытки, которые они причинили. Это касается как ущерба, который нельзя было предотвратить, так и того, что подрядчики причинили по ошибке.

п. 11 ч. 2 ст. 182, ст. 188 ЖК РФ

Расходы на восстановление стен, потолков и пола обычно закладывают в смету капитального ремонта. Поэтому, скорее всего, подрядчики после замены необходимых коммуникаций сразу восстановят все, что сломали. Но это касается только строительных конструкций — клеить обои или класть плитку подрядчики не будут.

Письмо Минстроя России от 16.01.2019 № 794-АО/06

Бывает, что в ущербе виноват сам подрядчик: неправильно закрыли крышу и затопило квартиру, меняли трубы и испортили кухню. Во всех случаях ответственность за действия подрядчиков несет региональный оператор. Причем как до подписания акта выполненных работ, так и в течение пяти лет после этого.

Определения ВС РФ:
от 20.06.2017 № 6-КГ17-4PDF, 836 КБ,
от 05. 09.2017 № 57-КГ17-13PDF, 672 КБ

Вот план действий на случай, если подрядчики повредят ваше имущество:

1. Перед началом ремонта стояка отопления сфотографируйте отделку комнаты. Сделайте побольше разных фото — крупным и общим планом. Фотографии пригодятся в суде как доказательства первоначального вида квартиры.
2. После ремонта составьте акт осмотра. Для этого пригласите представителей регионального оператора или организации, которая управляет вашим домом: УК или ТСЖ. Вызывайте их письменно или телеграммой.
3. Оцените ущерб — для этого пригласите независимого оценщика. Заплатить ему за работу придется самостоятельно.
4. Отправьте претензию. Возможно, оператор добровольно компенсирует ущерб.
5. Если регоператор откажется возмещать убытки, придется идти в суд. За основу иска можно взять текст претензии. Напишите, что обращались к ответчику с требованием возместить ущерб, но не получили ответа или вам отказали, и укажите, чего вы хотите. Это может быть компенсация материального ущерба и морального вреда, возмещение расходов на оценку и госпошлину, а также неустойка. Перед подачей иска советую проконсультироваться с юристом — расходы на его услуги тоже можно возместить в суде.

Этот же порядок действий подойдет, если хотите взыскать с регионального оператора стоимость восстановления покрытий на полу или потолке. Мне не удалось найти ни одного решения суда по такому делу. Скорее всего, никому не хотелось судиться из-за куска обоев: время и силы на суды стоят дороже.

Другое дело, если собственник закрыл доступ к общему имуществу несъемной конструкцией. Например, вы решили, что трубы не вписываются в интерьер квартиры, и спрятали их за декоративной колонной из гипсокартона. Если подрядчикам потребуется доступ к этим трубам, они демонтируют все, что им мешает, но ущерб вам никто не возместит. Обеспечить доступ к общедомовым коммуникациям — обязанность собственника. Это подтверждает и судебная практика.

подп. «е» п. 34 правил предоставления коммунальных услуг

Если деньги копятся на спецсчете в банке. В этом случае ситуация с возмещением ущерба аналогичная, только обращаться нужно уже не к региональному оператору, а к владельцу спецсчета. Конечно, за исключением случаев, когда владелец счета — фонд капремонта.

Деньги на спецсчете принадлежат собственникам квартир, они распоряжаются ими на общем собрании. Жильцы выбирают банк, в котором собираются открыть спецсчет, и владельца счета. Обычно это организация, которая управляет домом: УК или ТСЖ. Если собственники выбрали владельцем счета фонд капремонта, то отвечать за ущерб будет фонд.

Подрядчиков для ремонта выбирают собственники, но могут уполномочить на это и владельца счета. Заказчиком ремонта будет владелец счета, а значит, он и будет отвечать за подрядчиков. Причем заказчик ремонта будет компенсировать собственнику ущерб своими деньгами. Списывать со спецсчета деньги по убыткам УК, ТСЖ или фонда капитального ремонта нельзя, даже если они связаны с капремонтом.

Апелляционное определение Тверского областного суда от 28.01.2021 № 2-29/2020

Определение ВС РФ от 10.12.2018 № 301-ЭС18-21764PDF, 192 КБ

Порядок действий на случай, если повредят ваше имущество, такой же, как если бы деньги копились на счете регоператора. Только претензию нужно будет писать владельцу спецсчета.

Потолок, настенные и напольные покрытия, которые повредили подрядчики, также будет ремонтировать владелец спецсчета. Но только если вы сами не закрыли их декоративными элементами.

Что будет, если не пустить подрядчиков в квартиру

Если из-за отказа менять трубу ущерб понесут другие собственники, они могут обратиться в суд и взыскать с вас деньги. И пустить подрядчиков в квартиру все равно заставят.

Если собственник уверен, что внутридомовые инженерные системы в его квартире в полном порядке и не требуют замены или ремонта, рабочие и представитель УК составят акт. Дальше они могут обратится в суд с иском об обязании вас предоставить доступ в квартиру. А до рассмотрения спора любой ущерб из-за аварии в этих инженерных системах ляжет на вас. Судебной практики по таким делам много.

Письмо Минстроя России от 28.05.2019 № 20295-ОГ/06

Определение ВС РФ от 07.05.2019 № 4-КГ19-6PDF, 963 КБ

Недолго радовались. Жители пятиэтажки на улице Грибоедова в Сургуте после капремонта не могут избавиться от запаха сырости

Надежда Благова – старшая по дому. Женщина одной из первых заселилась в многоэтажку № 5 на улице Грибоедова. Здесь прошла вся ее жизнь, а потому два года назад съемочной группе «Сургут 24» Надежда призналась, что не променяет любимый адрес ни на одну новую высотку, ведь старый дом отремонтировали: «Сейчас нам поменяют фасад, вообще будет классный дом. Иногда я хожу возле высоток и думаю, лучше нашего дома не будет, потому что в нем все утряслось».

Тогда сургутянка не знала, что решив одну наболевшую проблему, жители дома приобретут другую. Вот уже более полугода при входе в подъезд в нос бьет сильный запах сырости и плесени. Зимой от конденсата примерзают двери, попасть в парадную становится сложно. Надежда связывает появление сырости с заменой электрощитков в рамках программы капитального ремонта, который проходил здесь в 2019 году: «Я обращалась к энергетикам, я обращалась в РЭУ, ДЕЗ, чтобы они заделали эти щели каким-то образом, потому что оттуда идет пар. Они не среагировали, сказали , что делать этого не будут».

Старшая по дому беспокоится не только за себя, но и за соседей. Поры плесени вредны для здоровья, а сырость, соседствующая с электросчетчиком, может стать причиной замыкания. Как признается Надежда Благова, она неоднократно обращалась в свою управляющую компанию, но ситуация не изменилась: «Электрики отказались, мужчина, который был, сказал, что мог бы запенить, но нет допуска со стороны ящика, щит электрический и нет ключа: «Вы позвоните электрикам ДЕЗа, пусть приедут и откроют шкаф, а мы посмотрим и запеним». Я позвонила диспетчеру. Она мне отказала: «К вам никто не приедет, не выдумывайте. Все нормально».

Запах сырости в тамбуре подъезда встретил и нашу съемочную группу. Чтобы выяснить почему обращения Надежды Благовой остались без ответа, наша редакция отправила запрос в управляющую компанию ДЕЗ «Центрального жилого района». Однако коммунальщики сообщили, что обращений от Надежды Благовой к ним не поступало: «В случае возникновения каких-либо вопросов к действиям подрядной организации, собственникам помещений МКД необходимо обращаться в Югорский фонд капремонта. Также собственники могут обратиться в управляющую компанию для последующего обращения к региональному оператору для урегулирования вопросов. По вопросам качества проведенного капитального ремонта вышеуказанных конструктивов МКД собственники в адрес управляющей компании не обращались. Текущие заявки, в том числе запах сырости, поступающие в круглосуточную объединенную диспетчерскую службу ООО «УК ДЕЗ ЦЖР», отрабатываются своевременно, в установленный действующим законодательством срок».

Возможно ли решить проблему, не взаимодействуя с управляющей компанией и подрядчиками, которые выполняли работы? На эти вопросы ответил представитель Югорского фонда капитального ремонта.

«В таком случае у нее есть выбор – либо на прямую обратиться в фонд, тогда мы направим своего специалиста при очередной командировке, специалисты фонда у нас ездят в Сургут практически каждую неделю, поэтому пригласим УК, подрядчика и сами установим причины», – сказал начальник отдела организационного документационного обеспечения и контроля Югорского фонда капитального ремонта Игорь Мирошников.

Также сургутянка может обратиться в службу жилищного строительного надзора. Как правило, после вмешательства контрольных органов все замечания устраняются в кратчайшие сроки.

Минстрой исключил повышение «платежек» после пересмотра цен на капремонт — РБК

Фото: Александр Кряжев / РИА Новости

Решение Кабмина о возможности пересмотра стоимости уже заключенных контрактов на капремонт в жилых домах в связи с повышением цен на стройматериалы не связано с повышением взносов граждан на капремонт и не повлечет увеличения платы. Об этом РБК заявила заместитель министра строительства и ЖКХ России Светлана Иванова.

«Отмечу, что эта мера касается непосредственно стоимости контрактов по капитальному ремонту, а не изменения взносов граждан за капитальный ремонт, полномочия по которым зафиксированы за российскими регионами», — сказала она.

По ее словам, постановление правительства разрешает изменять цену контракта по капитальному ремонту до 25%, однако такое увеличение должно быть не выше предельной стоимости капитального ремонта, установленной в регионе, и не влечет увеличения платы для граждан за капитальный ремонт.

Она пояснила, что у региональных операторов ранее также была возможность увеличить цену договора на капитальный ремонт, но только до 15%.

Правительство одобрило повышение платы за капремонт из-за стройматериалов

В Фонде капремонта сообщили как принимают дома после окончания работ

Последний месяц календарного года – время завершения капитального ремонта большинства домов и процесса их приёмки. На данный момент, около 200 домов Липецкой области в процессе приемки после завершения капремонта. Всего до конца этого года эту процедуру пройдут около 300 домов.

Сдача дома происходит после завершения всех запланированных работ в рамках программы капитального ремонта. Как проходит процесс приёмки, показали на примере дома № 16 по ул. Ильича. Здесь буквально днях завершился капремонт фасада. Строители начали работу летом. Стены покрыли фактурной акриловой краской. По фасаду установили дополнительные декоративные карнизы. Балконы и цоколь отделали металлокассетами по каркасу, над входами – новые конструкции козырьков.

В состав комиссии, которая проинспектировала дом, вошли представители заказчика – регионального фонда капремонта, госжилинспекции, управляющей организации, представители компании-подрядчика.

Процесс приёмки дома после капремонта может занять не один день. Ведь нужно проверить все работы, заявленные в договоре с подрядчиком, оценить их объем, соответствие утвержденному проекту, смете, действующим нормам и правилам производства работ, ГОСТу. При необходимости, проверяют надежность в работе инженерного оборудования.

— Комиссия проверяет работы не только визуально, но и качество выполнения тех задач, которые не эксперты могут и не заметить. Они связаны с соблюдением технологии работ, в данном случае, по фасаду. Это качество обшивки цоколя, балконов, устройство козырьков, ровность и гладкость стен фасада и сопутствующие работы, которые были предусмотрены проектной документацией, — сообщил заместитель начальника отдела капитального ремонта ФКР Липецкой области Александр Чуносов.

Обычно, все дефекты выявляются и устраняются на стадии выполнения работ подрядчиком, поэтому при приемке больших вопросов не возникает. В ходе капремонта инженеры-кураторы согласно технической политике ФКР и проектно-сметной документации проверяют качество и соответствие материалов, технику производства работ, наличие на объектах журналов производства работ и паспорта ремонта.

Жители дома могут контролировать ход работ в рамках капитального ремонта, принимать участие в приемке, но при этом подписывать акт имеет право только в том случае, если ранее на общем собрании его выбрали ответственного. Если собственники МКД не провели общее собрание, то право участия в работе приемочной комиссии переходит на профильное структурное подразделение администрации муниципального образования.

Кроме того, вопросы и замечания можно озвучивать как представителю подрядной компании, так и регоператору в процессе проведения капитального ремонта. А также на каждый вид работ есть гарантийный срок. Даже если недостатки ремонта жильцы обнаружили после приёмки, то подрядная организация их устранит.

 

Cessna Flyer Association — Pre

Мудрые владельцы (и механики) знают, что успешный капитальный ремонт начинается с осторожного снятия двигателя. Процесс капитального ремонта не заканчивается до тех пор, пока двигатель не будет переустановлен и период обкатки не будет завершен. A&P Jacqueline Shipe расскажет о передовых методах работы, которые помогут добиться успеха от начала до конца.

Капитальный ремонт двигателя — сложный ремонт, который обычно занимает несколько недель. Помимо капитального ремонта двигателя, существует несколько задач по техническому обслуживанию, связанных с извлечением двигателя и его повторной установкой после капитального ремонта.(Подробнее о том, что включает в себя капитальный ремонт двигателя, см. В «Пошаговом руководстве по капитальному ремонту» в выпуске за февраль 2018 г. — Ред.)

Место снятия двигателя и хранилище планера

После принятия решения о капитальном ремонте двигатель сделан, следующий шаг хозяину — определиться с местом снятия двигателя. У некоторых владельцев механик вытаскивает двигатель и отправляет его на ремонтную мастерскую. Другие владельцы отправляют самолет на место капитального ремонта и позволяют специалистам по ремонту снять, отремонтировать и переустановить двигатель.

Следующая задача — выяснить, где будет храниться самолет, пока двигатель не на планере. Пространство в ангарах, как правило, очень важно как для ремонтных мастерских, так и для мастерских по общему техническому обслуживанию.

В некоторых магазинах самолет размещается на улице на время, пока двигатель не работает. Планер разбалансирован, и его трудно закрепить на привязи после снятия двигателя. Кроме того, он намного легче обычного, что делает самолет более уязвимым в ветреную погоду.

Убедитесь, что у вас есть четкое понимание того, кто занимается снятием и установкой двигателя, о том, где будет храниться самолет во время капитального ремонта.

Снятие двигателя

Снятие двигателя с самолета обычно не занимает много времени. В большинстве случаев двигатель можно достаточно легко вытащить менее чем за сутки.

После того, как кожух и гребной винт сняты, следующим шагом должно быть выполнение множества снимков под разными углами каждой секции двигателя.Это поможет определить прокладку шлангов и кабелей управления позже в процессе переустановки.

Точное расположение зажимов обычно не указывается в руководстве по техническому обслуживанию и остается на усмотрение механика. Знание того, где были расположены старые зажимы и опоры, помогает убедиться, что все правильно расположено во время переустановки.

После того, как все компоненты двигателя отсоединены от планера, двигатель очищается от всего, что не отправляется вместе с двигателем на капитальный ремонт.Выхлопная система, генератор, стартер, вакуумный насос и перегородка двигателя обычно не отправляются вместе с двигателем на капитальный ремонт. Эти компоненты заменяются или ремонтируются по мере необходимости в специализированных магазинах.

После того, как все необходимые элементы будут сняты или отсоединены от двигателя, сам двигатель снимается с планера. Хвостовую часть самолета следует закрепить на опоре, которая будет удерживать его после снятия тяжелого двигателя. Большинство двигателей имеют постоянные подъемные проушины, установленные на одном или нескольких верхних болтах картера.Если у двигателя нет подъемной проушины, ее необходимо временно установить.

Цепь чаще всего используется для прикрепления лебедки двигателя к подъемной проушине. После того, как цепь закреплена, подъемник двигателя поднимается до тех пор, пока цепь не устранит все провисания. Затем с виброизоляторов снимаются болты, которыми двигатель крепится к опоре, и двигатель можно снимать с опоры.

После снятия двигатель либо везут в ремонтную мастерскую для разборки, либо подготавливают к отправке, если капитальный ремонт будет проводиться в другом месте.

Двигатели, которые отгружаются грузовой компанией, обычно привинчиваются к транспортировочному поддону с помощью предварительно изготовленных опор.

Владельцы, которым отправляют свои двигатели, могут сэкономить деньги, доставив их сами в ремонтную мастерскую. Двигатель часто кладут на слой изношенных шин в кузове грузовика и прикрепляют к четырем различным креплениям, чтобы он не переключался.

Помимо экономии денег, владелец может быть спокойным, зная, что он или она все время контролировали отгрузку двигателя.Неосторожное обращение может привести к повреждению дорогостоящих компонентов двигателя, а транспортные компании иногда роняют или повреждают детали.

Если объект капитального ремонта находится на большом расстоянии от места нахождения воздушного судна, доставка грузовой компанией может быть единственным вариантом. В таких случаях груз должен быть застрахован на полную стоимость замены двигателя.

После капитального ремонта двигателя внимание можно переключить на ремонт или восстановление всех деталей, которые теперь легко доступны при снятом двигателе.

Подушка двигателя

После снятия двигателя опора двигателя легко доступна и может быть тщательно осмотрена на предмет трещин и ямок.

Даже если само крепление в хорошем состоянии, снимите крепление с планера и осмотрите все места крепления на планере и креплении на предмет коррозии.

Опоры, не подверженные коррозии и хорошо окрашенные, часто используются повторно как есть. Крепления, которые необходимо перекрашивать, следует очистить, слегка отшлифовать и покрасить высококачественной грунтовкой, а затем слоем краски.

Кроме того, любые заржавевшие участки на планере должны быть очищены, обработаны или отремонтированы по мере необходимости.

Опоры двигателя с изъязвлениями, чрезмерной коррозией или трещинами обычно отправляются в специализированные сварочные мастерские, такие как Acorn Welding или Kosola (теперь Aerospace Welding) для ремонта. В этих цехах есть специальные приспособления, которые позволяют вырезать плохие участки труб и сваривать армированные участки без искажения формы крепления.

Брандмауэр планера легко доступен при снятом двигателе и опоре.Сейчас идеальное время для очистки и покраски брандмауэра. Покраска таких областей, как брандмауэр и внутренняя часть кожуха, ярким цветом (обычно белым) помогает легче обнаруживать утечки. Это также улучшает внешний вид самолета и добавляет еще один уровень защиты от коррозии.

Винты

Винты регулируемого шага и регуляторы винта часто ремонтируются одновременно с двигателем. Это гарантирует, что двигатель сможет развивать свою максимальную мощность в надлежащих пределах, не будучи остановленным вялым или неисправным гребным винтом или регулятором.

Перегородка

Металлические перегородки двигателя следует ремонтировать по мере необходимости, а любые изношенные уплотнения перегородки следует заменять для максимального охлаждения двигателя.

Эффективное охлаждение двигателя особенно важно для двигателей после капитального ремонта, поскольку новые кольца цилиндров должны изнашиваться и прилегать к стенкам цилиндров во время первых нескольких запусков двигателя. Дополнительное трение вызовет больше тепла, чем обычно, особенно в головках цилиндров.

Воздух, необходимый цилиндрам для охлаждения, должен проходить через переднюю часть кожуха, через ребра охлаждения цилиндра, затем вниз и выходить из нижней части кожуха.Любые незакрепленные утечки воздуха в моторном отсеке позволят охлаждающему воздуху выходить через щель или отверстие вместо того, чтобы проходить через ребра, где он больше всего необходим.

Выхлопная система

Компоненты выхлопной системы отправляются в ремонт или заменяются, если они корродированы, потрескались или деформировались. Чрезмерно тонкие или негерметичные трубы только вызовут проблемы позже. Утечка выхлопных газов через деформированные выпускные фланцы в месте соединения головки блока цилиндров со временем вызовет коррозию и разрушит головки блока цилиндров.

Некоторые предприятия по ремонту рекомендуют заменять выхлопную систему каждый раз при капитальном ремонте двигателя. Турбокомпрессоры и узлы перепускных клапанов всегда следует отправлять на капитальный ремонт или заменять каждый раз при капитальном ремонте двигателя.

Шланги

Все гидравлические шланги, подсоединенные к двигателю, необходимо заменить при капитальном ремонте. Шланги затвердевают и становятся хрупкими после нагрева и охлаждения во время работы двигателя. Разрыв шланга может стать причиной возгорания или лишить внутренние компоненты двигателя ценного давления масла.

Кроме того, крошечные количества металла и мусора могут оставаться в старых шлангах даже после их промывки и продувки и могут загрязнить новый двигатель. Многие предприятия по ремонту двигателей сочтут гарантию на двигатель недействительной, если шланги, несущие жидкость, не будут заменены.

Также неплохо заменить шланги SCAT, но они не так важны, как шланги для жидкости.

Маслоохладители

Маслоохладители следует заменить новыми или отправить в специализированный магазин масляных радиаторов, где можно тщательно очистить масляные каналы.Масляные каналы через охладитель имеют поворот на 180 градусов, в результате чего загрязнения выпадают из потока масла и накапливаются в зонах поворота.

Невозможно удалить весь шлам, металлические частицы и грязь из старого охладителя, промыв его в чане для очистки деталей. Не стоит рисковать загрязнением только что отремонтированного двигателя обломками старого двигателя, чтобы сэкономить несколько долларов на масляном радиаторе. Чистые маслоохладители также улучшают прохождение масла через них и более эффективно охлаждают масло.

Резиновые виброизоляторы

Большинство двигателей устанавливаются с четырьмя креплениями для крепления двигателя к опоре, расположенной в задней части двигателя. Резиновые виброизоляторы (часто называемые «резиновыми опорами двигателя»), которые устанавливаются между опорными подушками двигателя и опорой двигателя, всегда следует заменять при снятии двигателя.

Виброизоляторы со временем теряют эластичность и начинают провисать под весом двигателя.Как только изоляторы начинают стареть, они позволяют передней части двигателя и гребному винту не только провисать, но и наклоняться вниз.

Капот прикреплен к планеру, а воздушный винт соединен непосредственно с двигателем, так что изоляторы опоры двигателя опускаются, зазор между нижней частью поворотной переборки и обтекателем становится меньше, а зазор между верхней частью поворотной опоры переборка и верхний капот становятся больше.

Изоляторы, которые сильно изношены и деформированы на этих типах опор двигателя, могут привести к настолько сильному провисанию двигателя, что нижняя часть спиннерной переборки фактически начинает тереться о нижний капот двигателя.

Кроме того, резиновые опоры двигателя легко повреждаются и преждевременно стареют, если они подвергаются утечке масла или горячим выхлопным газам. Постоянные утечки масла размягчают резину, что приводит к ее разбуханию и вздутию. Утечки выхлопных газов перегревают резину, делая ее хрупкой и склонной к растрескиванию.

Изоляторы играют решающую роль в креплении двигателя к опоре двигателя. Как правило, они не такие дорогие по сравнению с другими деталями и легко доступны в любое время, когда двигатель снимается с планера, но их трудно или невозможно заменить без снятия двигателя.

Установка двигателя

Процесс установки двигателя занимает больше времени и является гораздо более подробным, чем процесс снятия двигателя. Установка подвески двигателя на планер, а затем подвешивание двигателя на подвеске, в большинстве случаев может быть выполнена быстро, потому что обычно есть только четыре болта и гайки, которые крепят подвеску двигателя к корпусу, и еще четыре болта и гайки, которые крепят подвеску. двигатель к опоре.

Иногда бывает трудно правильно отрегулировать подъемник двигателя, чтобы двигатель правильно выровнялся при установке его на опору. Чтобы вставить болты через крепление и изоляторы, может потребоваться несколько попыток. Такие компоненты, как магнето, топливный сервопривод или карбюратор, возможно, придется снять, чтобы обеспечить достаточный зазор для установки двигателя в правильное положение на опоре.

Болты опоры двигателя всегда следует затягивать до указанной настройки, указанной в руководстве по техническому обслуживанию планера, и следует соблюдать любую указанную последовательность затяжки.

После того, как двигатель был подвешен, можно установить перегородку, аксессуары, шланги, маслоохладители и все остальные детали. Зажим и закрепление шлангов, проводов и проводов зажигания — одна из самых трудоемких задач на этом этапе проекта.

Выхлопная система и воздушный винт обычно устанавливаются последними, поскольку после установки они блокируют доступ к другим частям двигателя.

Многие ремонтные мастерские запускают двигатель в испытательной камере в течение часа или около того, прежде чем отправить двигатель в эксплуатацию.Некоторые магазины отправляют двигатель вообще без наработки.

После переустановки на самолет следует запустить двигатель и поработать на земле в течение минимального времени, необходимого, чтобы убедиться в отсутствии утечек; что при проверке магнито имеет надлежащее падение оборотов; и, если установлен гребной винт регулируемого шага, этот гребной винт меняет шаг должным образом.

Смесь холостого хода и обороты холостого хода следует проверять и при необходимости регулировать, но пробеги по земле следует сводить к минимуму, особенно если двигатель не был на испытательной камере.

После капремонта кольца не садятся. Для правильной посадки колец их необходимо выдувать по стенкам цилиндра. Кольцам необходимо высокое давление в коллекторе, чтобы заставить их контактировать металл-металл со стенками цилиндра, чтобы они правильно сидели.

Работа отремонтированного двигателя при слишком низкой настройке дроссельной заслонки в течение любого периода времени (на земле или в воздухе) увеличивает вероятность остекления стенок цилиндров. Остекление возникает в результате окисления масла на стенках цилиндра и образования твердой поверхности, которая препятствует правильной посадке колец.

После первого полета необходимо полностью снять кожух и осмотреть весь двигатель на предмет утечек и убедиться, что ничего не вибрирует. Некоторые магазины меняют масло в это время, если испытательный полет был первым запуском двигателя.

Рекомендуемое масло для обкатки обычно используется в течение первых 50 часов. После 50-часовой отметки при осмотре масляного фильтра не должно быть металла. Металл, обнаруженный в масляном фильтре по истечении этого времени, может указывать на внутреннюю проблему в двигателе.

Большинство двигателей, прошедших капитальный ремонт, работают хорошо и обеспечивают много часов безотказного полета, и, как правило, владельцы получают облегчение, когда эти крупные расходы остаются позади.

Знайте свою FAR / AIM и проконсультируйтесь с вашим механиком, прежде чем начинать какие-либо работы. Перед тем, как приступить к профилактическому обслуживанию, всегда получайте инструкции от A&P.

Жаклин Шайп выросла в доме авиации; ее отец был летным инструктором.Она соло в 16 лет и получила сертификат CFII и ATP. Шайп также учился в Технологическом институте Кентукки и получил лицензию на планер и силовую установку. Она работала механиком в авиалиниях и на различных самолетах General Aviation. Она также наработала более 5000 часов летного обучения. Отправляйте вопрос или комментарии на адрес.

Упоминается в статье

СВАРКА КРЕПЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЯ
Acorn Welding Ltd. — сторонник CFA

acornwelding.com

Aerospace Welding Minneapolis, Inc.

awi-ami.com

Чтобы найти ресурсы по другим компонентам и услугам для капитального ремонта двигателей, перейдите на желтые страницы Cessna Flyer по адресу cessnaflyer.org/cessna-yellow -pages.html или свяжитесь с Кентом Делленбушем по телефону 626-844-0125.

Границы | Пластика пупочной грыжи и беременность: до, во время, после…

Введение

Пупочные грыжи чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.Беременность может вызвать пупочную грыжу или сделать ранее существовавшую грыжу очевидной из-за прогрессирующего повышения внутрибрюшного давления. Симптомы грыжи присутствуют во втором триместре у большинства пациентов. Грыжа может быть диагностирована во время первой, второй или третьей беременностей (1). Сообщается, что заболеваемость пупочной грыжей у беременных составляет всего 0,08% в очень недавнем большом исследовании (2). Однако возможны осложнения, такие как доношенная беременность при пупочной грыже (3), перитонит из-за изъязвления кожи (4) или ущемление матки беременной в пределах краев грыжи (5).

Хирургический алгоритм для беременной женщины с грыжей на сегодняшний день не ясен, но накоплены более новые и лучшие научные данные (1, 2, 6). Нет единого мнения о сроках операции по поводу пупочной грыжи у беременной или планирующей беременность женщины. Фактически, эти два типа случаев следует рассматривать по отдельности. Огюстен и Майерович рекомендовали, чтобы грыжи, которые не имеют симптомов или имеют минимальные симптомы, включая легкий дискомфорт или боль, должны регулярно обследоваться и планово вылечиваться после родов и инволюции матки (7).Недавно было показано, что настороженное ожидание даже до 5 лет, по-видимому, является безопасной стратегией при вентральных грыжах у взрослого населения (8).

Кажется, лучше и понятнее разделить случаи на несколько сценариев, касающихся взаимосвязи между пупочной грыжей и беременностью. На самом деле, обсуждение вопроса в индивидуальном порядке может быть лучшим подходом.

Пупочная грыжа у женщин, планирующих беременность

В этой ситуации у нас есть несколько опасений.

• Следует ли лечить грыжу до беременности?

• Какую технику ремонта следует использовать?

• Можно ли сохранить ремонт во время беременности?

• Может ли ремонт вызвать боль и дискомфорт во время беременности?

• Как долго должен быть интервал между герниопластикой и беременностью или родами?

• Какие осложнения могут возникнуть во время беременности, если мы не будем лечить грыжу?

Если грыжа ущемлена или ущемлена во время постановки диагноза, экстренное лечение неизбежно.Если грыжа не сложная, но симптоматическая, следует предложить плановое лечение. Симптомом может быть боль или большая выпуклость. Если у пациентки небольшая бессимптомная грыжа, может быть лучше отложить восстановление до родов. К счастью, большинство случаев, с которыми мы сталкиваемся, относятся к этой группе. Во время беременности увеличенная матка выдвигает петли кишечника к верхнему и заднему отделам брюшной полости. Размер и толкающая сила матки в течение первого триместра кажутся недостаточными, чтобы протолкнуть кишечник в маленькое пупочное отверстие.Матка достигает уровня пупка примерно на 20–22 неделе (9, 10). После этого не существует тесного примыкания дефекта пупочной грыжи к сегментам кишечника (рис. 1). Если в это время происходит заключение в тюрьму, хирургическое вмешательство вызывает меньше опасений, потому что операция в первом или втором триместре не будет иметь высокого риска преждевременных родов или других побочных эффектов (11).

Рисунок 1 . Изменение размеров матки и ее отношения к пупку по неделям беременности.

Правильная методика лечения пупочной грыжи у женщины, планирующей беременность, тоже под вопросом. Было показано, что восстановление сеткой дает лучшие результаты, чем ремонт швом (12). Ремонт только швами может вызвать рецидив во время беременности (6). Lappen et al. сообщили, что беременность вызвала повышенный риск рецидива грыжи живота. Эта информация должна быть предоставлена ​​пациентам, которые планируют плановую пластику грыжи до следующей беременности (13).По мере увеличения матки и повышения внутрибрюшного давления даже пластика сеткой не сделает беременную женщину невосприимчивой к рецидивам грыжи. В соответствии с этим Oma et al. сообщили, что беременность после пластики пупочной грыжи была независимо связана с рецидивом вентральной грыжи, и использование сетки не могло снизить риск рецидива (14). Пластика с сеткой может ограничить гибкость брюшной стенки (15) и может вызвать боль во время последующей беременности (16).

К сожалению, нет убедительных данных об адекватном интервале между герниопластикой и беременностью или родами.Хирурги обычно советуют своим пациентам, что беременность не допускается до истечения первого года после хирургического вмешательства. Однако никаких клинических или экспериментальных исследований по этому конкретному случаю не проводилось. Нет единого мнения о том, заканчивается ли этот годичный интервал в начале беременности или во время родов. Можно только сказать, что беременность на ранних сроках может вызвать рецидив.

Каждая грыжа связана с риском ущемления и удушения. Поэтому пациенты с пупочной грыжей, планирующие беременность, должны быть проинструктированы об этом риске.Никто не может предсказать, какие грыжи усложнятся и когда это произойдет. Однако каждый хирург может сказать своему пациенту, как пагубно сказывается ущемление или ущемление грыжи для матери и ребенка. Экстренный ремонт, особенно в первом или третьем триместре, принесет бремя анестезии и хирургической травмы. Следует рекомендовать пациентам с большими грыжами, включая кишечные петли, пупочные грыжи с подозрительным анамнезом ущемления и рецидивирующие пупочные грыжи, ранее восстановленные сеткой, пройти окончательную пластику перед планированием беременности (рис. 2).

Рисунок 2 . Хирургическая стратегия при пупочной грыже у женщин, планирующих беременность.

Пупочная грыжа, диагностированная во время беременности

Опять же, твердой рекомендации для этого типа корпуса нет. К сожалению, в литературе не было рандомизированного контролируемого исследования или проспективного анализа герниопластики у беременных (6). Однако небольшая бессимптомная или минимально симптоматическая пупочная грыжа, диагностированная на ранней стадии беременности, может управляться как грыжа у женщин, планирующих беременность (рис. 3).Симптоматические пупочные грыжи могут возникать в каждом триместре беременности, и они могут быть ущемлены или задушены во время беременности, хотя точная частота этих осложнений никогда не сообщалась. Haskins et al. проанализировали Национальную программу улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов и обнаружили, что 126 беременных женщин были прооперированы по поводу пластики пупочной грыжи за 10-летний период (17). Девяносто пять процентов ремонтов выполнено открытой техникой. Заключение или удушение имело место в половине случаев.Операция была проведена с минимальными 30-дневными осложнениями для матери и без потери плода даже в экстренных случаях. Буч диагностировал у пяти пациенток пупочные грыжи, возникшие во время беременности, в Медицинском центре горы Синай с сентября 2004 года по июль 2006 года (1). У всех пациентов во втором триместре были выявлены симптомы корректируемых грыж. Ни один из них не попал в тюрьму до открытого ремонта после родов. Эти данные подтверждают осторожный выжидательный подход во время беременности (1).

Рисунок 3 . Хирургическая стратегия при пупочной грыже, диагностированной во время беременности.

Тридцать одна статья, в том числе двадцать три описания клинических случаев, была обнаружена в ходе недавнего литературного поиска, проведенного Jensen et al. (6). Помимо вышеупомянутых случаев, упомянутых Haskins и Buch (1, 17), семи пациенткам с пупочной грыжей во время беременности было выполнено экстренное лечение. Во всех случаях, кроме одного, использовали шовный ремонт. Wai et al. из Йельского университета сообщил об уникальном случае, описывающем пластику интраперитонеальной сетки по поводу невправимой пупочной грыжи у женщины во втором триместре (18).В обзоре литературы Jensen et al. Послеоперационных осложнений зарегистрировано не было (6). Это включало случай экстренного восстановления Ахмеда со спонтанным разрывом у молодой повторнородящей женщины на 28-й неделе беременности (19). В этом случае имелось изъязвление кожи из-за давления, и матка была полностью в грыжевом мешке с гангренозными петлями кишечника примерно 75 см. Дефект грыжи был закрыт швом, и через 6 недель пациентка родила без осложнений (19).

Oma et al.опубликовал самую последнюю серию (2). В этой серии было зарегистрировано 17 беременных с пупочной грыжей в рамках 20 714 беременностей в одном учреждении. Было пять беременных пациенток с пупочной грыжей. Две женщины заметили грыжу во время предыдущих беременностей, одна пациентка — на нынешней, а две другие — на 5-й неделе беременности. Все пациентки завершили беременность без грыжевых осложнений.

Кесарево сечение (кесарево) и одновременное лечение грыжи

Пластика грыжи во время кесарева сечения — это распространенный хирургический подход.Однако эти одновременные операции не были хорошо документированы до 2000-х годов. В 2004 году Ochsenbein-Kölble et al. сообщили о первой серии случаев кесарева сечения и одновременной пластики паховой или пупочной грыжи (20). Трем пациентам была предложена комбинированная операция, и они перенесли их с их информированного согласия. В одном из них признаком кесарева сечения было наличие самой пупочной грыжи. Продолжительность операции была больше в случаях пластики паховой грыжи, но не пластики пупочной грыжи, по сравнению с одним кесаревым сечением.Однако Ghnnam et al. сообщили, что для одновременного герниопластики пупочной грыжи и кесарева сечения требуется больше времени, чем только для кесарева сечения (21). Они сравнили 48 пациентов, перенесших кесарево сечение вместе с пластикой параумбиликальной грыжи, и 100 пациентов, перенесших кесарево сечение. Сроки стационарного лечения были аналогичными. Только двое пациентов жаловались на боли в области пупка. Контрольной группе требовалось значительно меньше анальгетиков. Все пациенты отдали предпочтение комбинированной операции. Одна грыжа рецидивировала (2,8%) после наложения швов в течение 2 лет (21).Ремонт сетки не повторялся.

Gabriele et al. сообщили о 28 беременных женщинах с паховой или пупочной грыжей. Этих пациентов, перенесших одновременное кесарево сечение и пластику грыжи, сравнивали со 100 пациентами, которым было выполнено только кесарево сечение (22). Комбинированные операции занимали больше времени как при пупочной, так и при паховой грыже, чем одно только кесарево сечение. Операции прошли без осложнений, рецидивов не было. Авторы пришли к выводу, что комбинированная хирургия безопасна и позволяет избежать повторной госпитализации.Также Jensen et al. после поиска в литературе пришли к твердому выводу, что сочетание герниопластики и кесарева сечения является оптимальным вариантом лечения (6).

Steinemann et al. недавно опубликовали ретроспективное когортно-контрольное исследование (23). Четырнадцати пациентам была произведена пластика пупочной грыжи во время кесарева сечения с использованием различных методик. Наружная пластика пупочной грыжи с наложением швов использовалась в семи случаях через околопупочный полулунный разрез кожи после закрытия разреза Пфанненштиля.У остальных семи пациентов использовалась пластика внутренней пупочной грыжи наложением швов. На внутренний шов ушло меньше времени, чем на наружный. Оба подхода увеличивают время работы по сравнению с контрольной группой. К сожалению, УЗИ выявило два рецидива в каждой подгруппе (28%). В этих случаях авторы рекомендовали ремонт сеткой (23).

Интересно, что в последнем обзоре Haskins et al. Ни один пациент не перенес комбинированную операцию (17). Однако причина отсутствия случая одновременного кесарева сечения и герниопластики в статье не объясняется.

Пластика грыжи после родов с интервалом

Некоторым беременным с пупочной грыжей не проводится одновременная пластика грыжи во время кесарева сечения. Причина этого может заключаться в выборе пациента или хирурга.

Oma et al. наблюдали за восемью женщинами с пупочной грыжей и без хирургического вмешательства на протяжении всей беременности. Пупочная грыжа сохранялась у всех этих пациентов, у которых была повторная клиническая оценка в послеродовом периоде, и не было зарегистрировано спонтанного исчезновения грыжи.Плановая пластика пупочной грыжи была выполнена пяти пациентам в течение 5–3 лет после родов (2).

Buch et al. сообщили о пяти случаях, когда герниопластика перенесла в послеродовой период. Операции проводились в послеродовом периоде в течение 8–52 недель. При послеоперационном наблюдении в течение 2–34 недель осложнений и рецидивов не зарегистрировано. Две из пяти женщин снова забеременели после герниопластики. Авторы пришли к выводу, что беременным пациенткам с влечением паховой или пупочной грыжи во время беременности можно безопасно управлять безоперационным лечением во время беременности и хирургическим вмешательством в послеродовом периоде (1).

Комбинированное хирургическое вмешательство может не увеличивать риск местных и системных осложнений (20), однако существуют и другие опасения относительно одновременного хирургического вмешательства. Помимо здоровья матери и плода, существуют проблемы, связанные с качеством и долговечностью пластики грыжи. В чем заключаются преимущества хирургического вмешательства в послеродовом периоде, а не во время кесарева сечения? Другими словами, может ли сопутствующий ремонт во время кесарева сечения быть менее надежным? Давайте посмотрим на потенциальные опасности ремонта во время кесарева сечения.

Изменения мышц и фасциальных структур во время беременности

Макроструктура прямой мышцы живота изменена во время беременности. Существенное увеличение длины, разделения и угла прикрепления мышц происходит по мере развития беременности (24). Функциональная способность мышц брюшного пресса также изменяется, а способность стабилизировать таз снижается. Для всех упражнений на пресс, относительная интегральная электромиография (ЭМГ) верхней прямой мышцы живота увеличивалась, тогда как относительная интегральная электромиография внешней косой мышцы живота и относительная интегральная электромиография нижней прямой мышцы живота уменьшалась.Относительная ЭМГ для всех протестированных мышц вернулась к уровням, наблюдавшимся на 18 неделе и 26 гестации, через 18 недель после родов. Функциональные изменения обнаружены в прямой мышце живота, а также в наружных и внутренних косых мышцах. В послеродовой период разделение прямых мышц живота разрешилось через 4 недели после родов, а взаимоотношения мышц живота вернулись к раннему уровню беременности через 8 недель после родов. Однако способность стабилизировать таз оставалась низкой через 8 недель после родов. Это стойкое снижение способности стабилизировать таз через 8 недель после родов может отражать плохое разрешение увеличения длины брюшных мышц из-за беременности (24).

На самом деле, значение изменений в группах мышц живота для судьбы герниопластики пупочной грыжи неясно. Увеличиваются ли изменения или уменьшаются, частота рецидивов грыжи хирургам неизвестна. Однако мышцы живота при беременности отличаются от обычных. Возможно, лучше подождать некоторое время, чтобы мышцы вернулись к своей нормальной анатомии и функционированию, прежде чем восстанавливать пупочную грыжу. Однако в литературе нет рекомендаций относительно точного времени ожидания ремонта.

Relaxin. Это ВАЖНО?

Еще одна проблема, которая может повлиять на судьбу герниопластики у беременной или женщины в раннем послеродовом периоде, — это гормональные изменения во время беременности. Релаксин — это пептидный гормон из семейства инсулинов, секретируемый желтым телом (25). Он также выделяется из плаценты во время беременности. Он расслабляет связки таза, смягчает и расширяет шейку матки. Релаксин снижает синтез внеклеточного матрикса (ЕСМ) и вызывает деградацию коллагена (26). В исследовании на крысах релаксин вызывал значительное снижение содержания коллагена в тканях (27).Релаксин ограничивает выработку коллагена, одновременно стимулируя повышенную деградацию коллагена (28). Также Накви и др. документально подтверждено разрушающее действие релаксина на суставную фиброзно-хрящевую ткань с деградацией матрикса металлопротеиназами (ММП) (29).

Коллаген, ECM и MMPs имеют важное значение для образования грыжи. Коллаген — самый распространенный белок ВКМ. Коллагеназа, член семейства MMP, является основным ферментом деградации коллагена (30).

Учитывая исследования взаимосвязи между коллагеном, ECM и MMP, мы можем предположить, что любое эндогенное или экзогенное вещество, влияющее на эти механизмы, может вызвать рецидив после герниопластики, особенно после ремонта швов.Таким образом, мы можем сказать, что существует риск рецидива, когда восстановление выполнено и уровень релаксина высок. Хотя нет никаких доказательств этого предположения, в литературе есть интересные сообщения. Сообщалось, что более высокая экспрессия рецепторов релаксина в мышцах диафрагмы таза у собак с грыжей промежности. Это может указывать на то, что релаксин играет роль в патогенезе этого типа грыжи, вызывая мышечную атрофию (31). Релаксин также может быть фактором образования промежностной грыжи с дегенерацией соединительной ткани у собак (32).У людей есть только одно сообщение о связи между релаксином и грыжами живота (33). В этом исследовании все дети, родившиеся в Мальмё, Швеция, за 5-летний период были проверены на наличие врожденного вывиха бедра (ВДГ) и паховой грыжи. Грыжа диагностировалась в пять раз чаще у девочек с CDH, чем у девочек без, и в три раза у мальчиков с CDH, чем у мальчиков без. Авторы заявили, что релаксин может стимулировать коллагеназу, вызывать структурные изменения в соединительной ткани и вызывать развитие как CDH, так и грыжи (33).Эта статья была опубликована в 1988 году, и с тех пор не было собрано никаких дополнительных данных по этому вопросу.

Может ли подъем и ношение ребенка обременять ремонт?

Хирурги обычно ставят пациентам ограничения на поднятие тяжестей после герниопластики. Даже пластика с сеткой уязвима к повышению внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Биомеханические исследования показали, что прочность на разрыв, обеспечиваемая врастанием ткани в сетку, достигает примерно 80% всего через 6 недель (34).Хотя нет единого мнения об ограничении подъема тяжестей после герниопластики, хирурги не хотят, чтобы их пациенты поднимали какой-либо вес в течение первых 2 недель. Умеренный подъем (<10 кг) разрешен через 2–4 недели. Пациентам рекомендуется поднимать вес более 10 кг только через 8 недель (35). Фактически, ношение и поднятие ребенка останутся в рамках рекомендаций. Тем не менее, женщина, у которой нет ребенка и перенесла пластику пупочной грыжи, будет находиться под ограничением в тяжелой атлетике в течение гораздо более длительного времени.

Хотя пластика пупочной грыжи может быть выполнена после родов, нет необходимости в хирургическом вмешательстве при небольших бессимптомных грыжах в раннем послеродовом периоде. 1-летний интервал может дать пациенту очень плавное выздоровление, включая гормональную стабилизацию и возвращение к нормальной массе тела. Операцию можно отложить на более длительный срок, даже после повторной беременности, если пациентка хочет иметь больше детей.

Значение сопутствующего диастаза прямой кишки (DR)

Диастаз прямых мышц живота — это разделение по средней линии прямых мышц живота.Это нарушение, но не настоящая грыжа, и она не несет в себе риска лишения свободы. Между четностью и DR существует положительная корреляция (36). Распространенность во время беременности составляет около 30–70%. Нормальная ширина белой линии у первородящих женщин составляет 15 мм на уровне мечевидного отростка, 22 мм на уровне 3 см краниальнее пупка и 16 мм на уровне 3 см каудальнее пупка (37). Механические силы и гормональные изменения во время беременности могут играть роль в этиологии.

Наиболее частая локализация — околопупочная область, а послеродовое постоянство обнаруживается примерно в 60% случаев (38).Liaw et al. сообщили, что диастаз может сохраняться в послеродовом периоде и функция мышц живота улучшается, но не возвращается к норме даже через 6 месяцев (39). Sperstad et al. наблюдали за 300 впервые беременными женщинами от беременности до 12 месяцев после родов. Они сообщили, что ДР существовала у 33,1, 60,0, 45,4 и 32,6% женщин на 21 неделе беременности и через 6 недель, 6 месяцев и 12 месяцев после родов, соответственно (40). Это исследование показало, что риск ДР был вдвое выше у женщин, которые поднимали тяжести 20 или более раз в неделю, чем у женщин, которые меньше поднимали тяжести.Авторы не описали тяжелый подъем в тексте, но можно предположить, что послеродовая женщина поднимает ребенка много раз в неделю. Вес ребенка составляет около 8 кг в 6 месяцев и 10 кг в 12 месяцев (41). Этого веса достаточно, чтобы поднять внутрибрюшное давление до такой степени, как при маневре Вальсальвы (35).

Хотя RD не является грыжей, он может вызвать рецидив в виде более крупной грыжи после пластики пупочной грыжи. При пластике пупочной грыжи наложением швов укусы проходят через слабый слой прямой мышцы живота в области диастаза.Это может вызвать разрывы и образовать дефекты с отверстиями для пуговиц, что приведет к повторению проблемы. Köhler et al. оценили 231 операцию наложения швов при небольших первичных пупочных или эпигастральных грыжах (42). Дефекты грыжи были меньше 2 см. У пациентов с диастазом прямой мышцы живота рецидивы грыжи развивались значительно чаще. Авторы предположили, что тонкая и растянутая оболочка прямой мышцы живота является фактором риска рецидива. Они рекомендовали пластику сетки для пациентов с пупочной грыжей с диастазом прямой мышцы живота.Хотя недавнее проспективное рандомизированное исследование Emanuelsson et al. Показало, что двухрядная шовная складка с отсроченным рассасывающимся материалом дает аналогичные хорошие результаты с ретромускулярной легкой полипропиленовой сеткой без увеличения частоты рецидивов при лечении РЗ (43), использование сетки остается лучшим вариантом. вариант для пациентов с сочетанной пупочной грыжей и РЗ (42). Кроме того, можно предположить, что рецидив может развиться из мест фиксации сетки, если имеется уязвимая белая линия вследствие РД.Поэтому лучше не использовать фиксацию в случае сильного восстановления линии альба или использовать аутравматическую фиксацию сетки, например, клеи (например, фибрин) (44) или самозахватывающуюся сетку при ретромускулярной пластике сеткой (45).

Заключение

Нет единого мнения о сроках операции по поводу пупочной грыжи у беременной или планирующей беременность женщины. Если во время постановки диагноза грыжа ущемлена или ущемлена, экстренное лечение неизбежно. Если грыжа не сложная, но симптоматическая, следует предложить плановое лечение.Если грыжа ушита, высок риск рецидива во время беременности. Ремонт сеткой может ограничить гибкость брюшной стенки и вызвать боль во время последующей беременности. Если у пациентки небольшая бессимптомная грыжа, может быть лучше отложить лечение до родов.

Пластика пупочной грыжи во время беременности может быть выполнена с минимальными осложнениями для матери и без потери плода даже в экстренных случаях. Если небольшая грыжа становится больше и симптоматична, второй триместр — подходящий период для операции.Пупочные грыжи можно лечить после родов или во время кесарева сечения. Удовлетворенность пациентов при комбинированном кесаревом сечении и герниопластике высока. Однако ожидается высокая частота рецидивов.

Выборочный ремонт после родов хорошо документирован. Можно уже в послеродовом периоде на 8 неделе. Нет необходимости в хирургическом вмешательстве при небольших бессимптомных грыжах в раннем послеродовом периоде. 1-летний интервал может дать пациенту очень плавное выздоровление, включая гормональную стабилизацию и возвращение к нормальной массе тела.Операцию можно отложить на более длительный срок, даже после повторной беременности, если пациентка хочет иметь больше детей.

Диастазы прямых мышц живота во время беременности очень часты. Может сохраняться в послеродовом периоде. У пациентов с диастазом прямой мышцы живота после операции может развиться рецидив пупочной грыжи. Этот риск особенно высок после ремонта наложением швов. В этой ситуации следует подумать о ремонте сетки (Таблица 1).

Таблица 1 . Плюсы и минусы конкретных состояний в отношении пупочной грыжи и беременности.

Взносы авторов

Автор подтверждает, что является единственным соавтором данной работы, и одобрил ее к публикации.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

2. Oma E, Bay-Nielsen M, Jensen KK, Jorgensen LN, Pinborg A, Bisgaard T. Первичная вентральная или паховая грыжа во время беременности: когортное исследование с участием 20 714 женщин. Грыжа (2017) 21 (3): 335–9. DOI: 10.1007 / s10029-017-1618-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Shaw WG, Nichols EE. Абдоминальная беременность с заключением в пупочную грыжу. История болезни. Am J Obstet Gynecol (1962) 1 (84): 72–5. DOI: 10.1016 / 0002-9378 (62)

-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Кокотович Д., Шёландер Х., Гёгенур И., Хельгстранд Ф. Бдительное выжидание как стратегия лечения пациентов с вентральной грыжей кажется безопасным. Грыжа (2016) 20 (2): 281–7. DOI: 10.1007 / s10029-016-1464-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Lowdermilk DL. Анатомия и физиология беременности. 11-е изд. В: Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR, редакторы. Охрана здоровья матери и женщины — электронная книга . Сент-Луис: Elsevier (2004). п. 283–300.

Google Scholar

10. Мерритт Т.А., Саундерс Б.А., Глюк Л. Антенатальная оценка зрелости плода. 2-е изд.В: Aladjem S, Brown AK, Sureau C, редакторы. Клиническая перинатология . Сент-Луис: Мосби (1980). 214 с.

Google Scholar

13. Лаппен Дж. Р., Шейн Д., Хакни Д. Н.. Увеличивает ли беременность риск рецидива грыжи живота после хирургического вмешательства перед беременностью? Am J Obstet Gynecol (2016) 215 (3): 390.e1–5. DOI: 10.1016 / j.ajog.2016.05.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Ома Е., Йенсен К.К., Йоргенсен Л.Н.Рецидивирующая пупочная или эпигастральная грыжа во время и после беременности: общенациональное когортное исследование. Хирургия (2016) 159 (6): 1677–83. DOI: 10.1016 / j.surg.2015.12.025

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Junge K, Klinge U, Prescher A, Giboni P, Niewiera M, Schumpelick V. Эластичность передней брюшной стенки и удар для репарации послеоперационных грыж с использованием сетчатых имплантатов. Грыжа (2001) 5 (3): 113–8. DOI: 10.1007 / s1002

019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16.Шенмакерс Э., Стирлер В., Рэймакерс Дж., Ракич С. Беременность после лапароскопической пластики грыжи вентральной брюшной стенки. JSLS (2012) 16 (1): 85–8. DOI: 10.4293 / 108680812X13291597716104

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Хаскинс И.Н., Розен М.Дж., Прабху А.С., Амдур Р.Л., Розенблатт С., Броди Ф. и др. Пластика пупочной грыжи у беременных: обзор Национальной программы улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов. Грыжа (2017) 21 (5): 767–70. DOI: 10.1007 / s10029-017-1633-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Вай П. Я., Руби Дж. А., Дэвис К. А., Робертс А. С., Робертс К. Э. Лапароскопическая пластика вентральной грыжи при беременности. Грыжа (2009) 13 (5): 559–63. DOI: 10.1007 / s10029-009-0476-3

CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Ochsenbein-Kölble N, Demartines N, Ochsenbein-Imhof N, Zimmermann R. Кесарево сечение и одновременная пластика грыжи. Arch Surg (2004) 139 (8): 893–5. DOI: 10.1001 / archsurg.139.8.893

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Гннам В.М., Хелал А.С., Фаузи М., Рагаб А., Шалаби Х., Эльрефаай Э. Пластика параумбилической грыжи во время кесарева сечения. Ann Saudi Med (2009) 29 (2): 115–8. DOI: 10.4103 / 0256-4947.51798

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Габриэле Р., Конте М., Иззо Л., Бассо Л. Кесарево сечение и герниопластика: одновременный доступ. J Obstet Gynaecol Res (2010) 36 (5): 944–9. DOI: 10.1111 / j.1447-0756.2010.01283.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Steinemann DC, Limani P, Ochsenbein N, Krähenmann F, Clavien PA, Zimmermann R, et al. Наложение швов пупочной грыжи во время кесарева сечения: исследование случай-контроль. Грыжа (2013) 17 (4): 521–6. DOI: 10.1007 / s10029-013-1087-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24.Gilleard WL. Строение и функция мышц живота во время беременности и в ближайший послеродовой период . Магистерская диссертация, Вуллонгонг, Австралия: Университет Вуллонгонга (1992).

Google Scholar

26. Сэмюэл С.С., Лекгабе Э.Д., Мукерджи И. Эффекты релаксина на ремоделирование внеклеточного матрикса при здоровье и фиброзных заболеваниях. Adv Exp Med Biol (2007) 612: 88–103. DOI: 10.1007 / 978-0-387-74672-2_7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Сэмюэл С.С., Коглан Дж. П., Бейтман Дж. Ф. Влияние релаксина, беременности и родов на метаболизм коллагена в лобковом симфизе крыс. J Endocrinol (1998) 159 (1): 117–25. DOI: 10.1677 / joe.0.15

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Накви Т., Дуонг Т.Т., Хашем Г., Шига М., Чжан К., Капила С. Индукция металлопротеиназ релаксином связана с потерей коллагена и гликозаминогликанов в фиброзно-хрящевых эксплантатах синовиального сустава. Arthritis Res Ther (2005) 7 (1): R1–11. DOI: 10.1186 / ar1451

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Merchav R, Feuermann Y, Shamay A, Ranen E, Stein U, Johnston DE, et al. Экспрессия рецептора релаксина LRG7, собачьего релаксина и релаксиноподобного фактора в мускулатуре тазовой диафрагмы собак с промежностной грыжей и без нее. Ветеринарная хирургия (2005) 34 (5): 476–81. DOI: 10.1111 / j.1532-950X.2005.00072.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32.Нибауэр Г.В., Шибли С., Селтенхаммер М., Пиркер А., Брандт С. Релаксин простатического происхождения может быть связан с образованием промежностной грыжи у собак. Ann N Y Acad Sci (2005) 1041: 415–22. DOI: 10.1196 / анналы.1282.062

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Уден А., Линдхаген Т. Паховая грыжа у пациентов с врожденным вывихом бедра. Признак общего нарушения соединительной ткани. Acta Orthop Scand (1988) 59 (6): 667–8. DOI: 10.3109/17453678809149421

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Майерцик С., Цикитис В., Яннитти Д.А. Прочность прикрепления ткани к сетке после пластики вентральной грыжи синтетической композитной сеткой на модели свиньи. Surg Endosc (2006) 20: 1671–4. DOI: 10.1007 / s00464-005-0660-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Форбс Дж., Фрай Н., Хванг Х., Каримуддин А.А. Сроки возвращения к работе после герниопластики: рекомендации, основанные на обзоре литературы. B C Med J (2012) 54 (7): 341–5.

Google Scholar

36. Turan V, Colluoglu C, Turkyilmaz E, Korucuoglu U. Распространенность диастаза прямых мышц живота в популяции молодых повторнородящих взрослых в Турции. Ginekol Pol (2011) 82 (11): 817–21.

PubMed Аннотация | Google Scholar

37. Beer GM, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic-Probst D, Weber SA. Нормальная ширина белой линии у нерожавших женщин. Clin Anat (2009) 22 (6): 706–11.DOI: 10.1002 / ca.20836

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Киммих Н., Хаслингер С., Крефт М., Циммерманн Р. [Диастаз прямых мышц живота и беременность]. Praxis (Берн 1994) (2015) 104 (15): 803–6. DOI: 10.1024 / 1661-8157 / a002075

CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Ляу Л.Дж., Сюй М.Дж., Ляо К.Ф., Лю М.Ф., Сюй А.Т. Взаимосвязь между расстоянием между прямыми мышцами, измеренным с помощью ультразвукового исследования, и функцией мышц живота у женщин в послеродовом периоде: последующее исследование через 6 месяцев. J Orthop Sports Phys Ther (2011) 41 (6): 435–43. DOI: 10.2519 / jospt.2011.3507

CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Sperstad JB, Tennfjord MK, Hilde G, Ellström-Engh M, Bø K. Диастаз прямых мышц живота во время беременности и через 12 месяцев после родов: распространенность, факторы риска и сообщения о боли в пояснично-тазовой области. Br J Sports Med (2016) 50 (17): 1092–6. DOI: 10.1136 / bjsports-2016-096065

CrossRef Полный текст | Google Scholar

41.Всемирная организация здравоохранения, Департамент питания для здоровья и развития. Нормы роста детей ВОЗ 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет Длина / рост для возраста, вес для возраста, вес для длины, вес для роста и индекс массы тела для возраста: методы и разработка . (2006). Доступно по адресу: http://www.who.int/childgrowth/standards/technical_report

Google Scholar

42. Köhler G, Luketina RR, Emmanuel K. Прошивка первичных малых пупочных и эпигастральных грыж: сопутствующий диастаз прямой мышцы живота является значительным фактором риска рецидива. World J Surg (2015) 39 (1): 121–6; обсуждение 127. doi: 10.1007 / s00268-014-2765-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Emanuelsson P, Gunnarsson U, Dahlstrand U, Strigård K, Stark B. Оперативная коррекция диастаза прямой мышцы живота (ARD) уменьшает боль и увеличивает силу мышц брюшной стенки: рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее восстановление ретромускулярной сетки с двухрядным, самоудерживающиеся швы. Хирургия (2016) 160 (5): 1367–75.DOI: 10.1016 / j.surg.2016.05.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Canziani M, Frattini F, Cavalli M, Agrusti S, Somalvico F, Campanelli G. Пластика послеоперационной грыжи с использованием фибринового клея без наложения швов. Грыжа (2009) 13 (6): 625–9. DOI: 10.1007 / s10029-009-0555-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Privett BJ, Ghusn M. Предлагаемый метод открытого ремонта небольшой пупочной грыжи и расслоения прямой мышцы живота с помощью самозахватывающейся сетки. Грыжа (2016) 20 (4): 527–30. DOI: 10.1007 / s10029-016-1470-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67 Синонимы и антонимы слова REBUILD

восстановить хорошую форму после того, как он был разрушен или поврежден

• На восстановление разрушенного дома после урагана ушло много времени.

• порок,
• перерыв,
• урон,
• дефейс,
• обезображивать,
• недостаток,
• вред,
• больно,
• обесценение,
• травма,
• мар,
• разорение,
• добыча,
• вандализм,
• крушение

См. Определение словаря

обездоленных школ в Англии «получают меньше денег после капитального ремонта» | Школы

Министру настоятельно рекомендуется приостановить реформы финансирования образования после того, как выяснилось, что они привели к сокращению денежных средств для наиболее бедных школ и увеличению их доходов, согласно парламентскому отчету.

Перераспределение следует за введением государственной формулы национального финансирования в 2018-19 годах, чтобы сделать финансирование школ в Англии более справедливым и прозрачным.

Однако, по данным комитета общественных счетов (PAC) Commons, изменения, которые еще не завершены, привели к снижению на 1,2% в реальном выражении финансирования на одного ученика в наиболее бедной пятой части школ и увеличению на 2,9%. для наименее обездоленных, несмотря на приверженность премьер-министра «повышению уровня».

Правительство проводит консультации по поводу заключительного этапа изменений в финансировании школ и перехода к «жесткой» национальной формуле финансирования, в соответствии с которой оно будет определять бюджеты школ напрямую, а не привлекать местные органы власти.

Прежде чем приступить к реформам, в отчете содержится призыв к правительству оценить вероятное влияние дальнейших изменений на отдельные школы и разные типы школ. В нем также подчеркивается, что изменения в системе финансирования ученических взносов для наиболее обездоленных слоев населения привели к тому, что школы потеряли еще 90 миллионов фунтов стерлингов.

Кевин Кортни, генеральный секретарь Национального союза образования (NEU), обвинил правительство в том, что оно делает обратное при повышении уровня. Он сказал: «Несмотря на все разговоры, реальная практика консервативного правительства, похоже, направляет деньги от более бедных к более состоятельным».

Отчет PAC рисует мрачную картину задержек, неуверенности и бездействия Министерства образования. Он обвиняет DfE в том, что оно «затягивает» с улучшением условий для детей с особыми образовательными потребностями и ограниченными возможностями (Send).Правительственная рассылка была объявлена ​​два года назад, но до сих пор не известна дата публикации.

В нем говорится, что министры также не смогли подтвердить, когда будет введено их обещание о стартовой заработной плате в размере 30 000 фунтов стерлингов для учителей, и PAC обеспокоен тем, что DfE не может контролировать влияние падающих списков на школьные бюджеты.

«Школы сталкиваются с идеальным штормом проблем с обещаниями повышения заработной платы учителей, изменениями в финансировании на каждого учащегося и снижением ставок, но без четкого плана со стороны Министерства образования», — сказала председатель PAC Дам Мег Хиллиер.

«Школы и учащиеся из неблагополучных районов больше всего страдают от формулы финансирования в то время, когда правительство обязано повысить уровень. Добавьте к этому продолжающиеся задержки в обзоре поддержки учеников с особыми образовательными потребностями и ограниченными возможностями, и некоторые из наиболее уязвимых детей столкнутся с неопределенным будущим — помимо воздействия Covid ».

Она добавила: «Каждая часть правительства сталкивается с проблемами, но влияние хаоса, связанного с экзаменами, неопределенности с финансированием и неоднократно откладывающихся решений, сильно бьет по молодым людям и рискует подорвать их жизненные шансы.

Джефф Бартон, генеральный секретарь Ассоциации руководителей школ и колледжей, сказал: «Явное отсутствие у правительства внимания и приоритета для наших наиболее уязвимых молодых людей, откровенно говоря, просто скандально».

Ник Брук, заместитель генерального секретаря Национальной ассоциации директоров школ, добавил: «Если правительство хочет достичь заявленной цели« повышения уровня », им необходимо внимательно посмотреть, какое влияние оказывают их реформы».

Представитель DfE сказал: «Национальная формула финансирования заменила систему, которая была несправедливой, непрозрачной и устаревшей, когда аналогичные школы и местные районы получали очень разные уровни финансирования, практически без всяких оснований.Система финансирования теперь обеспечивает доставку ресурсов туда, где они больше всего нужны ».

Длительный срок службы продукта с капитальным ремонтом | Профилактическое обслуживание | Послепродажное обслуживание | Кондиционирование и охлаждение

Услуги, распространяющиеся на все продукты

Daikin Advantage

Омолаживающие функции

Замена основных частей возвращает систему к заводскому состоянию, сравнимому с работой новой системы.

Предупреждение поломок

При капитальном ремонте Daikin части, подверженные поломкам, заменяются, чтобы предотвратить сбои системы и дорогостоящий ремонт.

Более длительный срок службы

Замена на новые детали продлевает срок службы и срок службы изделия.

Экономия

Не только предотвращаются поломки, но и длительный срок службы продукта дополнительно сокращает затраты клиентов на приобретение нового оборудования HVAC.

Обзор

Одной из чрезвычайно важных частей профилактического обслуживания является капитальный ремонт.Капитальный ремонт дает возможность разобрать и проверить детали на предмет износа и отклонений.
Консультация сервисного инженера Daikin помогает клиентам определить подходящий интервал для капитального ремонта.
Капитальный ремонт — это не просто мера предосторожности, позволяющая избежать поломки продукта, но и превентивная мера по возвращению производительности системы к заводскому уровню эффективности.
При капитальном ремонте вращающиеся детали (быстроизнашивающиеся детали) осматриваются на предмет потертостей и измеряются размеры.Детали очищаются или заменяются в случае неисправности. Таким образом, капитальный ремонт устраняет причины износа, вызванного старением (истирание, ослабление и изменение размеров вращающихся деталей), тем самым восстанавливая оборудование до первоначального состояния.
Капитальный ремонт продлевает срок службы оборудования и обеспечивает долгие годы безотказной работы.

Пример капитального ремонта полугерметичного винтового компрессора

ПОДДЕРЖИВАЙТЕ КОНДИЦИОНЕРЫ ВОЗДУХА НА МАКСИМАЛЬНОЙ МОЩНОСТИ

1.ЗАМЕНА ПОДШИПНИКОВ ВЕНТИЛЯТОРА

Замените подшипники вентилятора при возникновении необычного шума и вибрации

Вентиляторы кондиционеров работают непрерывно в течение всего года — не только в периоды охлаждения и нагрева, но и в промежуточные периоды вентиляции. Ненормальный шум и вибрация могут указывать на необходимость замены подшипников вентилятора. Вместо того, чтобы ждать поломки в пиковые сезоны охлаждения и нагрева, чтобы провести ремонт, обратитесь в Daikin сегодня, чтобы проверить вашу систему.

2.ЧИСТКА ТЕПЛООБМЕННИКОВ И ВЕНТИЛЯТОРОВ

Очистите теплообменники для обеспечения эффективной работы

Во время работы кондиционеры собирают пыль. Внутри кондиционеров в разных местах скапливается пыль. Пыль, скопившаяся на теплообменниках, вентиляторах и дренажных поддонах, может стать причиной серьезного повреждения оборудования. Скопившаяся пыль не только снижает эффективность теплообменника, но также снижает объем воздушного потока, что влияет на общую производительность.Пыль также приводит к образованию плесени, появлению запахов, утечке воды и поломкам оборудования.

Замена высокоэффективного фильтра

Услуги, распространяющиеся на всю продукцию

Услуги по эффективности зданий и фабрик

---

Сопутствующие товары

Реабилитация после восстановления мениска — PubMed

Восстановление мениска как изолированную процедуру следует рассматривать у пациентов с клиническими симптомами разрыва мениска и у которых при артроскопии имеются большие, нестабильные периферические разрывы мениска, напоминающие ведро.Успешное восстановление снимает симптомы мениска и позволяет пациенту вернуться к полноценному функционированию. В исследуемой авторами популяции пациенты с адекватным восстановлением разрывов мениска следовали программе реабилитации, которая позволяла немедленно выполнять ROM и переносить вес в соответствии с переносимостью. Они достигли клинического результата, сопоставимого с пациентами, прошедшими ограничительную программу реабилитации. Используя менее ограничительную программу реабилитации, хирурги могут предложить пациентам, которым требуется восстановление мениска, программу с более коротким интервалом между хирургической процедурой и полным возвращением к повседневной жизни и занятиям спортом, чем предлагалось в предыдущих режимах.Судя по данным, полученным от исследуемой популяции с использованием критериев отбора авторов и хирургической техники, ускоренная программа реабилитации не ухудшает клинический результат. Период наблюдения слишком короткий, чтобы определить, удастся ли восстановить коленный сустав от известных дегенеративных изменений, которые возникают после менискэктомии. Однако несомненно, что хирургическое вмешательство, которое сохраняет ткань мениска, может облегчить симптомы и позволить пациентам вернуться к занятиям в их собственном темпе.Остается ответить на многие вопросы, и все они должны быть решены в будущем: какова естественная история нелеченого разрыва мениска в стабильной ACL и в коленном суставе с травмой ACL? Требуется ли наложение швов при разрывах мениска? Если да, то какой метод наложения швов следует использовать? Требуется ли какой-либо тип истирания мениска или стимуляция разрыва мениска для достижения заживления? Какова вероятность повторного разрыва зажившего, отремонтированного мениска в будущем, даже если первоначальное восстановление было успешным, особенно на медиальной стороне? В настоящее время нет единого мнения о том, какой протокол реабилитации лучше.В течение последних 8 лет авторы проводили ускоренную программу реабилитации после изолированного ремонта мениска, а также после ремонта, выполненного в сочетании с реконструкциями ПКС. Благодаря постоянной оценке пациентов и последующему наблюдению были достигнуты клинически успешные результаты. Хорошо спланированное проспективное многоцентровое исследование изолированного восстановления мениска, сравнивающее различные протоколы реабилитации, желательно для решения существующей противоречивой проблемы реабилитации после восстановления мениска.

Через год после беспорядков закаленный Кеноша все еще ждет восстановления

«Вы почти не видите здесь людей», — сказал 40-летний Даррайал Дженкинс, проходя мимо нескольких сгоревших зданий в июле. «Это похоже на город-призрак».

Городские власти пообещали вновь сосредоточить внимание на Аптауне, планируя застройку квартир и предприятий, которые снова вдохнут в него жизнь. Смогут ли они довести дело до конца, стало проверкой решимости города измениться после того, как г-нСтрельба Блейка — и насколько далеко она зайдет, чтобы излечить район, в котором проживает так много афроамериканских семей, которые говорят, что все еще находятся на обочине гражданской жизни в Кеноша.

«Они никогда не собираются его восстанавливать, — сказал 61-летний Лонни Стюарт, бывший слесарь по металлу, живущий по соседству. Он кивнул в сторону стены с пустыми, забитыми досками витринами. «Все это время спустя он все еще выглядит так».

«Это потрясло фундамент»

Кеноша — это не Миннеаполис или Портленд, штат Орегон., или Чикаго, большие города с давними и знакомыми историями протестов, активизма и уличных маршей.

Так что волнения, вспыхнувшие в одно воскресенье в августе прошлого года, стали шоком для большей части города, бывшего в основном белого промышленным центром и центром автомобилестроения, избиратели которого склоняются к демократам. Полицейские прибыли в квартиру в ответ на внутреннюю жалобу и попытались арестовать мистера Блейка, которого зовут Блэк. Когда г-н Блейк, который держал нож, попытался забраться в S.U.V., один из офицеров, белый Рустен Шески, схватил его и семь раз выстрелил ему в спину, оставив его скомканным на земле.Американцы, все еще потрясенные убийством мистера Флойда в Миннеаполисе, с ужасом отреагировали на это после просмотра на мобильном телефоне видеозаписи этого эпизода, снятой через дорогу.

Протестующие собрались в городе сотнями, и на третий день маршей 17-летний парень из Иллинойса Кайл Риттенхаус смертельно застрелил двух человек во время драки, согласно властям; он должен предстать перед судом за убийство в ноябре.