Настройка разворота в Pages на iPad
Функция «Разворот», или двухстраничный разворот, часто используется для макетов книг и двусторонних документов, которые впоследствии будут распечатаны. В документах, в которых используется разворот, верхние и нижние колонтитулы, а также объекты макетов разделов могут различаться для правой и левой страниц разворота.
Настройка разворотов в текстовом документе
Коснитесь вверху экрана, затем коснитесь «Дизайн документа».
Коснитесь вкладки «Документ» вверху экрана, затем включите параметр «Разворот».
Примечание. Если параметр «Основная область документа» не включен, у Вас открыт документ с макетом страницы, инструкции по работе с которым приведены в разделе «Настройка разворотов в документе с макетом страницы» далее.
Выполните одно из следующих действий.
Использование различных колонтитулов для левых и правых страниц.
Установка ширины колонтитулов от верхнего и нижнего края страницы. Коснитесь «Дополнительные параметры» внизу вкладки «Документ», затем перетяните стрелки над верхним колонтитулом и под нижним колонтитулом, чтобы настроить размеры колонтитулов. Можно также перетягивать стрелки по краям документа, чтобы установить необходимый интервал, если это необходимо. Если у Вас возникли сложности с выбором стрелок, разведите пальцы на экране, чтобы увеличить масштаб страницы.
Настройка полей. Коснитесь «Дополнительные параметры» внизу вкладки «Документ», затем перетяните стрелки к верхнему, нижнему, внутреннему и внешнему краям документа. Можно сделать внутренние поля шире внешних, чтобы оставить свободное пространство для переплета.
Коснитесь «Готово» в левом верхнем углу, чтобы вернуться к документу.
Настройка разворотов в документе с макетом страницы
Коснитесь вверху экрана, затем коснитесь «Дизайн документа».
Включите параметр «Разворот».
Примечание. Если функция «Основная область документа» включена, у Вас открыт текстовый документ, инструкции по работе с которым были приведены ранее в разделе «Настройка разворотов в текстовом документе».
Выполните одно из следующих действий.
Использование различных колонтитулов для левых и правых страниц. Включите параметр «По‑разному на левой и правой страницах». Если параметр не удается включить, убедитесь, что включена функция «Колонтитулы».
Установка ширины колонтитулов от верхнего и нижнего края страницы. Коснитесь «Дополнительные параметры» внизу элементов управления, затем перетяните стрелки над верхним колонтитулом и под нижним колонтитулом, чтобы настроить интервал.
Можно также перетягивать стрелки по краям документа, чтобы установить необходимый интервал, если это необходимо. Если у Вас возникли сложности с выбором стрелок, разведите пальцы на экране, чтобы увеличить масштаб страницы.Настройка полей. В окне «Дополнительные параметры» (см. выше) перетяните стрелки к верхнему, нижнему, внутреннему и внешнему краям документа. Можно сделать внутренние поля шире внешних, чтобы оставить свободное пространство для переплета.
Коснитесь «Готово» в левом верхнем углу, чтобы вернуться к документу.
Можно также перетягивать стрелки по краям документа, чтобы установить необходимый интервал, если это необходимо. Если у Вас возникли сложности с выбором стрелок, разведите пальцы на экране, чтобы увеличить масштаб страницы.Совет. При печати документа проверьте параметры принтера и настройте печать двух страниц на одном листе.
Дело лидера: как сделать разворот в бизнесе и не рухнуть
Какое отношение имеет Youtube к знакомствам? Прямое! 15 лет назад трое основателей Стивен Чен, Чад Хердли и Джавед Карим задумали Youtube как dating service, на котором пользователям предлагалось выкладывать ролики-визитки.
Через несколько месяцев после старта фаундеры поняли, что надо расширить фокус и разрешить пользователям публиковать ролики на любую тематику. Это означало смену всей концепции проекта, включая бизнес-модель. Такие перемены принято называть Pivot (англ. — вираж, разворот).
Pivot — это не просто переход в соседний сектор, это разворот бизнеса вокруг его оси. Pivot проводят, как правило, по двум причинам: из-за изменившейся ситуации на рынке, которая открывает перед компанией новые возможности, или в кризис, когда разворот становится жизненно необходимым. Ковидный кризис заставил ряд компаний делать инновационные виражи практически в темпе венского вальса. Например, переводить бизнес в онлайн.
Вот несколько советов, которые помогут выполнить разворот максимально эффективно, а в кризис обойтись «малой кровью».
Реклама на Forbes
Делайте виражи до кризиса
Любой вираж в компании происходит сначала в голове акционера, который отслеживает глобальные тренды и оценивает, как в них лучше вписать бизнес.
Компания, которая делает разворот в кризис похожа на человека, который всю жизнь пренебрегал своим здоровьем, получил инфаркт и решил перейти на ЗОЖ. Здоровый образ жизни — это, конечно, правильно. Но стоило ли доводить себя до инфаркта?
Ничего хорошего в срочном вираже во время кризиса нет: все что делается в сжатые сроки и под давлением внешних обстоятельств, получается хуже. Развороты лучше совершать в «мирное» время, тщательно проанализировав все вводные данные, риски, перспективы и детально спланировав процесс.
Если же кризисный pivot действительно неизбежен, начинайте вираж, но будьте готовы компенсировать невысокое качество управленческих решений максимальной гибкостью. Постоянно анализируйте ход разворота, будьте готовы оперативно пересматривать решения и исправлять их.
Ищите новые перспективы для старого бизнеса
Цель pivot — поменять направление движения бизнеса, сделать развитие более инновационным, выйти на новый горизонт. Если компания занималась туристическим бизнесом, а потом вдруг решила с нуля открыть компанию по развитию software — это не pivot, а закрытие одного и начало другого бизнеса.
История Youtube, о которой я уже упомянул, это именно pivot. Youtube оказался не слишком удачным интернет-сервисом для знакомств, от того, что он вовремя перепрофилировался в публичный видеохостинг, проект безусловно выиграл.
Оцените эффект возможного разворота именно с позиции открывающихся перспектив. Предпринимайте вираж, если вы действительно видите эти перспективы. Например, вы уверены в том, что новый формат бизнеса станет гораздо более прибыльным, или что вы сможете занять существенную долю рынка.
Опирайтесь на ключевые компетенции
Ключевая компетенция компании — основа ее конкурентного преимущества. Именно она и должна стать осью разворота. Такие компетенции бывают самыми разными. Начиная от сильной технологической экспертизы, онлайн-платформы, мощной команды программистов и заканчивая сильными коммуникационными навыками самого собственника или отдела продаж, которые и лысому расческу продадут.
Так, в свое время в центре разворота Twitter была онлайн-платформа компании.
Изначально она называлась Odeo и предназначалась для поиска подкастов и подписки на них. Чтобы избежать конкуренции, на ее основе и создали сервис коротких сообщений. Благодаря этому компания развернулась вокруг своей оси и нашла новое применение своим возможностям.
Собственнику, рассматривающему возможность виража, важно понять, в чем заключаются ключевая компетенция компании и его личная компетенция. В малом и среднем бизнесе эти вещи обычно связаны.
Держите в фокусе долгосрочные перспективы
Pivot — это изменение стратегии, а значит, решение о вираже должно быть основано на на понимании будущего и видении различных сценариев его развития. Разворот делается как раз для того, чтобы максимально успешно вписать компанию в это будущее. Это как в яхтинге — команда знает конечный пункт назначения, но готова к прокладывать различные маршруты к цели в зависимости от прогнозов погоды.
Для компании таким прогнозом погоды может быть изменение технологической и регуляторной обстановки, спроса и предложения, открытие или закрытие рынков, изменения конкурентной среды и еще много чего неотвратимого, но требующего своевременной реакции, возможно, и разворота.
Разворачивайтесь в сторону технологий
Кризис нарушает долгосрочную стратегию. Он требует изменения прогнозов, а для этого нужно понять, как он повлиял на отрасль и на бизнес-модель компании. Например, пандемия привела к существенному снижению спроса в одних отраслях и росту в других, поменяла привычки людей и увеличила роль цифровых технологий. После анализа и принятия новой реальности будущее опять станет предсказуемым и даст возможность спланировать разворот.
К примеру, в кризис аудитории ресторана, использующей его приложение заказа и доставки еды, можно предложить кулинарные мастер-классы онлайн.
В любом случае ключевой тренд сегодня — технологический. Этот тренд нужно непременно учесть при составлении стратегии компании в любой отрасли. Поэтому крупным и средним компаниям пора создать или качественно усилить технологический мозговой центр. Его задача — постоянно мониторить и оценивать тренды, делать тестовые разработки и готовить собственникам предложения, как поместить технологии в основу стратегии.
Беритесь за штурвал
В моменты, когда корабль меняет курс, очень важна роль рулевого. У штурвала в это время должен находиться управляющий акционер либо CEO. Разворот — это дело лидера. Ответственность за успех разворота нельзя перекладывать на команду. Если вы добьетесь успеха, вы укрепите свое лидерство в глазах рынка и глазах подчиненных. Если что-то пойдет не так, вы сможете быстро поправить курс и тоже заработаете очки. Беритесь за штурвал и принимайте ответственность на себя.
Азиатский разворот | Мнения | Известия
Экспорт американского сжиженного природного газа (СПГ) в октябре увеличился на 46,9% по сравнению показателями сентября. Это крупнейший рост в месячном выражении. Но в абсолютных величинах он означает лишь возврат к уровню апреля, притом поставщики СПГ из Соединенных Штатов вновь предпочитают Азию Европе.
Американский СПГ — одна из главных страшилок, которыми пугают российскую нефтегазовую отрасль. В середине 2010-х годов хорошим тоном было прогнозировать быстрый рост поставок газа из США на рынок Европы, начало ценовой войны с последующим поражением России.
Умеренные сценарии предполагали, что к 2020 году Штаты начнут поставлять на зарубежные рынки 70–80 млрд куб. м газа. А министерство энергетики США и вовсе прогнозировало рост почти до 100 млрд куб. м.
По какой-то причине многие аналитики совершали логическую ошибку, путая мощности по сжижению и объем поставок. Вероятно, их смущала уверенность EIA (Управления по энергетической информации минэнерго США) в том, что загрузка американских заводов составит 96%. Кроме того, смуту в умы вносило большое количество заявок на строительство новых СПГ-заводов, суммарная производительность которых превышала 140 млрд куб. м газа в год.
В действительности динамика роста поставок с американских заводов оказалась заметно ниже. Так, в прошлом году США, по данным BP, экспортировали 47,5 млрд куб. м СПГ. Если же исходить из данных EIA, то этот показатель окажется чуть выше — 51,5 млрд куб. м. С другой стороны, в 2019 году продавцы американского газа совершили крутой разворот в сторону Европы, увеличив продажи в этом регионе в 5 раз, до 18,3 млрд куб..jpg)
м. Для сравнения, российские производители в то же время отправили в ЕС 18–20,5 млрд куб. м СПГ. Могло оказаться так, что рекордный рост поставок газа в Европу из США — это только первый тревожный звоночек, свидетельствующий о начале той самой ожидаемой многими ценовой войны.
В 2019 году, когда никто и помыслить не мог о коронакризисе и колоссальном падении энергетических рынков, рынок СПГ начал испытывать трудности. На фоне образовавшегося переизбытка предложения начали падать цены. Одни только США ввели в эксплуатацию около 22 млрд куб. м мощностей по сжижению, притом снизилась разница между котировками в Азии и Европе. Восточный рынок традиционно выступает как более привлекательный для поставщиков газа, так как цены там обычно выше. В 2018 году 76% всего СПГ ушло в Азию, а в 2019-м этот показатель снизился до 69%.
У поставщиков американского газа к невыгодной ценовой конъюнктуре добавилась еще одна проблема: Китай закрыл им доступ на свой рынок — динамично растущий и требующий все больше газа.
Но, к счастью для американского экспорта, Европа опасалась срыва переговоров по транзиту газа через Украину, поэтому здесь начали активно накапливать рекордное количество запасов, а падающие цены способствовали накоплению. Импорт сжиженного природного газа в ЕС подскочил почти вдвое — с 60 млрд куб. м в 2018-м до 108 млрд куб. м в 2019-м.
Но транзитный контракт был успешно подписан, а избыточные запасы нужно было распродавать. Цены вновь снизились. В январе на главных европейских биржевых площадках (британской NBP и нидерландской TTF) они оказались ниже $150 за 1 тыс. куб. м, а в феврале достигли $100. К моменту, когда COVID-19 ударил по энергетическим рынкам, газовые котировки в Европе были ниже точки безубыточности для заметного количества игроков. Чтобы выйти в ноль, поставщику СПГ из Соединенных Штатов надо было продать свой газ хотя бы за $200–210.
Иными словами, даже если бы пандемии не было и спрос на энергоносители не упал, Европа все равно снизила бы закупки сжиженного природного газа, а компаниям, подписавшим контракты с американскими заводами, пришлось бы искать другие рынки или торговать себе в убыток.
В условиях значительного сокращения спроса и падения цен многие компании начали отказываться от грузов американского СПГ, общее количество отказов перевалило за сотню, что было эквивалентно двукратному падению поставок. Производство сжиженного природного газа в США достигло дна в июле — 2,7 млрд куб. м.
В конце лета вслед за спросом начали расти цены, в первую очередь в Азии. Это привело к восстановлению поставок СПГ. В сентябре среднесуточный экспорт из США, по данным EIA, достиг 138,8 млн куб. м, а в октябре этот показатель подскочил на 46,9%, до 203,9 млн куб. м, то есть экспорт вернулся к показателям апреля. Рекордный среднесуточный показатель поставок СПГ был достигнут в январе 2020 года: он составил 226,5 млн куб. м (8 млрд куб. футов).
Важно, что восстановление американского экспорта происходит за счет разворота на Азию — Японию, Китай и Южную Корею. Цены здесь заметно выше, чем в Европе, а продавцы СПГ хотят не заваливать рынок Евросоюза, а зарабатывать деньги.
Европе газ из США и СПГ в целом больше не нужен в тех объемах, которые закупались в прошлом году. В ноябре одна из крупнейших компаний в ЕС Uniper, не обнаружив необходимого спроса на новые регазификационные мощности, объявила о замораживании строительства своего СПГ-терминала в Германии. Это прекрасная иллюстрация как для падения спроса на сжиженный природный газ в Европе, так и для падения инвестиционной активности в ТЭК в целом.
Прошедший год лишний раз доказал, что американский СПГ может развиваться только в тепличных условиях растущего рынка и высоких цен. Впрочем, если не произойдет ничего неожиданного, то суммарный объем экспорта сжиженного газа из США может даже превысить 60 млрд куб. м. Но перспективы 2021 года для него омрачаются высоким спросом на голубое топливо в самих США на фоне падающей добычи, что должно привести к росту внутренних цен. А это в свою очередь подрывает и без того слабую экономику экспортных поставок СПГ.
Автор — заместитель генерального директора Института национальной энергетики
Позиция редакции может не совпадать с мнением автора
«Александр Лукашенко сейчас делает разворот на Запад»
Александр Лукашенко в преддверии выборов выступил с обращением к депутатам парламента и гражданам страны.
Во Дворце республики в Минске собрались 2,5 тыс. человек. Белорусский лидер начал с международной ситуации и заявил, что планета постепенно скатывается в пропасть, указав на торговые конфликты, гонку вооружений и застарелые конфликты. Особое внимание Лукашенко уделил российской тематике. Президент заявил, что Россия «боится потерять» Белоруссию, которую он назвал единственным союзником Москвы. Он подчеркнул, что Россия «всегда будет союзником» Белоруссии, «кто бы ни был у власти». Обращение Александра Лукашенко в эфире “Ъ FM” прокомментировал белорусский политолог и экономист Дмитрий Болкунец.
— Дмитрий Викторович, давайте вместе попытаемся расшифровать, что за послание Александр Лукашенко нам всем отправляет. С одной стороны, говорит, что всегда у нас будут самые дружественные отношения, и, вообще, Белоруссия — главный союзник Москвы. С другой стороны,— Москва променяла братские отношения на партнерские, и в целом ведет себя не очень. Как это расценивать, особенно на фоне скандала с задержанными под Минском россиянами?
— С самого начала вся предвыборная кампания Александра Лукашенко проходит в антироссийском русле — это скандал с арестом граждан России, это захват российского «Белгазпромбанка», это постоянные обвинения, которые звучат в эфирах белорусских телеканалов в том, что Россия якобы вмешивается в президентские выборы в Белоруссии.
И в Российской Федерации он, конечно, видит стратегического партнера, но ему хотелось бы больше, ему хотелось бы получать экономические и финансовые преференции со стороны России, как он всегда получал, и, видимо, у него сейчас проблема с этим — коммуникация разорвана.
И я думаю, что после президентских выборов странам предстоит нелегкий период переоценки отношений и выработки каких-то механизмов, которые позволят дальше не потерять то, что есть, а попытаться найти консенсус и дальше развиваться.
— Кому это обращение в большей степени адресовано: тем, кто собирается идти голосовать за конкурентов Лукшенко на выборах, или его сторонникам, или Москве?
— Всем. И Москве, конечно, в Москве, я думаю, в прямом эфире внимательно слушают обращение. Я думаю, что, конечно, и элитам белорусским, которые сидят в зале,— это генералы, это чиновники, от которых тоже очень многое зависит. И, конечно, избирателям. Несмотря на то, что в Белоруссии есть особенности избирательной системы, и там все заранее очевидно и предрешено, в то же время есть пласт людей, которые принимают те или иные решения, и Лукашенко боится того, что система может дать сбой и не поддержать его на выборах. Это для него критически важно. И люди видят, что происходит в российско-белорусских отношениях, они понимают стратегическую важность этих отношений. Лукашенко ведь не только про это говорит, он призывает родителей быть внимательными к детям, чтобы дети не выходили на улицы и так далее. Он боится, видимо, еще и протестов, которые могут возникнуть после выборов.
— Если эти тезисы разобрать, какие из них самые значимые, там ведь есть важный пункт про изменение Конституции, например.
— Да. Но пока он даже в послании не сказал, когда он собирается эту реформу проводить. Дело в том, что белорусское общество ждет изменений в Конституции, потому что люди устали от Александра Лукашенко, и они рассчитывают, что будет какое-то переформатирование той политической системы, модели, которая есть. Когда один человек концентрирует всю власть в своих руках, это, мы видим, приводит к определенным сложностям в развитии государства. И то, что предлагают альтернативные кандидаты,— изменения в Конституцию Белоруссии или возвращение Конституции 1994 года вызывает сейчас поддержку общества. И Лукашенко это критикует, но сам не предлагает дату, когда он готов объявить референдум об изменениях в Конституцию.
Но Лукашенко будет тянуть, думаю, до четвертого года своего правления, а в 2024 году будет изменять Конституцию, может быть, а может, будет снова тянуть.
Если он сейчас скажет про изменения в Конституцию,— это будет попытка успокоить общество. «Дайте мне еще пять лет, а потом, может быть, к концу пятилетки будем менять Конституции»,— вот такой посыл.
— То есть программы у него внятной нет и в ближайшие пять лет он просто будет точно так же президентствовать, как и прежде и никаких изменений не будет?
— Да, как было. И, самое главное, у Белоруссии нет ресурсов, сегодня Лукашенко об этом сам сказал: «Не ждите инвестиций из-за рубежа, потому что в других странах кризис, никаких денег из-за рубежа не поступит в страну, даже если придут альтернативные кандидаты, поэтому будем рассчитывать на свои ресурсы». А в этих условиях, конечно, ситуация экономическая в Белоруссии будет не самая хорошая.
— А какая часть обращения Лукашенко была адресована протестующим? И военных сборов после выборов,— что это, попытка как-то запугать людей и сказать им, не нужно на улицу выходить?
— По поводу военных сборов: поступает информация, что в военкоматы 10 числа призывают молодых людей до 35, а может, и больше лет, экстренно всем повестки рассылают,— это попытка белорусских властей сбить накал возможных протестов сразу после выборов. Это в Витебской и Могилевской областях происходит. Может быть, это также попытка немножко запугать, но скорее больше изолировать граждан, чтобы они были где-то близко к армии, в военкоматах находились. Да, посыл части послания направлен, в том числе протестующим, чтобы они как-то поддержали в последний момент,— люди же часто принимают решение в последний момент. Поэтому Лукашенко это послание делает за несколько дней до выборов, хотя это, я считаю, нарушение белорусской Конституции, это нигде не предусмотрено, это использование служебного положения в предвыборных целях.
Но он, конечно, пытается успокоить общество, и он, конечно, боится протестов, потому что за последние 10 дней в разных городах страны Белоруссии на улицах было больше 200 тыс. человек. Это феноменальная история в белорусском политическом процессе, и как это все развернется в ближайшие дни, сказать очень сложно. Поэтому все, конечно, будет зависеть от того, как поведет себя система и как поведут себя граждане 9-10 и в другие дни.
— Сегодня стартовало досрочное голосование. Как растянутое во времени голосование может отразиться на результатах?
— Традиционно на досрочное голосование приходит где-то 35-40% граждан, на президентских и парламентских выборах, поэтому, я думаю, здесь все отлажено, и те же цифры сохранятся. Но все-таки я вижу, что большая часть граждан собираются приходить в основной день голосования.
Большую роль сыграет онлайн-платформа «Голос», которую запустили штабы объединенных кандидатов, туда уже добавилось 700 тыс. человек, и они планируют фотографировать бюллетени и присылать; платформа обнародует данные, видимо, сразу после закрытия избирательных участков.
Конечно, они будут существенно отличаться от того, что обнародует Центральная избирательная комиссия. Я думаю, что эти данные как раз спровоцируют в республике протесты.
— Александр Лукашенко еще несколько слов сказал про задержанных россиян: «Это очень опасный и сильный сигнал. И это все вранье про Стамбул, Венесуэлу, Африку и Ливию. Эти люди дали показания, они были направлены специально в Беларусь, команда была ждать». Для чего эту тему снова поднимать?
— Это для Запада сейчас идет посыл, он хочет обвинить Россию якобы во вмешательстве в президентские выборы. Он делает это сознательно. Он понимает, что, видимо, потребуются разгоны, и он боится санкций со стороны Запада. А так он обвинит Россию в том, что она вмешивалась в президентские выборы. Возможно, в том числе, чтобы санкции против России ввели. Это сознательно делается. Россия не заинтересована в дестабилизации ситуации в Белоруссии. Россия, в первую очередь, заинтересована в том, чтобы в Белоруссии сохранялся порядок и стабильность. У Белоруссии и России открытая государственная граница, и какие-либо майданы либо перевороты, не дай бог, в Белоруссии — это последнее, о чем в Москве думают. Поэтому Лукашенко провоцирует эти истории, и, я считаю, что делает это напрасно.
Беседовала Дарья Надина
Разворот налево — РТ на русском
Выборы в ФРГ закончились, голоса подсчитаны. Мы почти знаем, кто будет новым канцлером, но только почти. Напомню, Германия — это парламентская республика. Если партия на выборах получает больше половины голосов, её лидер становится главой государства и она формирует правительство. А поскольку этого не случилось, запускается переговорный процесс, прошедшие в парламент силы формируют коалиции — и тут уж чья перевесит. Поэтому тут, как говорит один известный радиоведущий, будем наблюдать.
Также по теме
ЦИК ФРГ: социал-демократы получают в бундестаге на десять мест больше, чем ХДС/ХСССоциал-демократическая партия Германии (СДПГ) получает по итогам выборов 206 мест в бундестаге из 735, блок…
Но если сравнивать результаты этих выборов со всеми предыдущими, то можно совершенно точно увидеть, что времена изменились. 1980 год: христианские демократы — 44%, социал-демократы — 42%. 1990-й: ХДС — 43%, СДПГ — 33%. 1998-й, триумф Шрёдера: 40% — за СДПГ, 35% — за ХДС/ХСС. 2002 год, патовая ситуация: у обеих партий ровно по 38,5%, Шрёдер прошёл по лезвию. Титаны бились на вершинах Олимпа, а остальные мелкие партии наблюдали за происходящим откуда-то снизу, с самой границы пятипроцентного барьера.
В 2021-м ХДС набирает 24%, показав худший результат в своей истории. СДПГ побеждает с 25,7% — прежде с этим она едва ли прошла бы в финал, зато «Зелёные» набирают сказочные для них 14,8%, а «Альтернатива для Германии», которая в федеральных выборах-то участвует во второй раз, — 10,3%. Расстановка сил меняется. Ещё немного, и старые игроки сойдут со сцены. Изображая голос Михалкова, шёпотом спрашиваем: «Как так получилось?»
Поражение чёрно-красных
Меркель сделала очень много для того, чтобы то, что случилось сейчас, — случилось. И если б она не ушла в этом цикле, то, вполне возможно, христианские демократы проиграли бы даже «Зелёным». Все плоды её довольно бравурного начала правления с ростом экономики и большими надеждами были похоронены в конце: очевидными вещами вроде миграционного кризиса, ковидных ограничений и коррупционных скандалов и неочевидными, например, позицией по однополым бракам. Первое десятилетие в кресле канцлера Меркель блокировала все инициативы, связанные с их легализацией, но потом «сломалась». И дело не в гомофобии немцев, а скорее в том, что консервативные христианские демократы к концу сдали все свои ключевые позиции. Ну и конечно, не помог им новый лидер Армин Лашет — типичный евробюрократ, депутат Европарламента с 1999 года, ржавший, как конь, во время немецких наводнений (видимо, не знал, что его снимают). Лидер СДПГ Олаф Шольц, бывший бургомистр Гамбурга и вице-канцлер, не поменявший Германию на Брюссель, смотрелся на его фоне гораздо выигрышнее.
Социал-демократы празднуют победу, но победа эта, будем честны, очень бледная: не дотянули даже до 30%. В 2017-м, на последних выборах, их буквально вынудили сотрудничать с Меркель: иначе правящая коалиция просто не складывалась. Стратеги СДПГ предпочли бы быть оппозицией, чтобы в 2021 году въехать в бундестаг на белом коне: мол, мы говорили вам, что ваша Меркель — зло. Но в итоге эти четыре года они правили страной вместе с фрау канцлерин, и ответственность за бардак последних лет — от мигрантов до наводнений — лежит и на них.
Главной проблемой стало то, что за последние 15 лет ХДС и СДПГ смешались до полной неразличимости. Социалисты вроде как должны быть за социальное государство — но Шрёдер запустил сокращение пособий и ужесточение требований к их получателям, а Меркель, наоборот, раздавала их направо и налево. Консервативные христианские демократы должны вроде как быть за предпринимательство — но при Меркель несколько громких скандалов перебили хребет автомобильной индустрии, а локдаун длиной почти в год прихлопнул малый бизнес. И наконец, партия, в названии которой есть слово «христианские», никак не может выступать за бесконтрольный въезд мигрантов из мусульманских стран.
Те 26%, что выбрали социалистов, сделали это скорее по инерции — потому что нет никаких гарантий, что Шольц будет делать что-то, чего не сделал бы Лашет, и наоборот.
Триумф «Зелёных»
Почти 15% для партии, в прошлом еле переползавшей пятипроцентный барьер, — результат сказочный и на первый взгляд необъяснимый. Немецкие коллеги вовсю шутят, что лидер «Зелёных» Анналена Бербок знает только три проблемы Германии: климат, климат и климат. Мир трясут войны, пандемия и миграционный кризис не думают никуда уходить, преступность в стране выросла кратно — но мы будем спасать морских тюленей и беспокоиться о «зелёных лёгких» планеты?
Также на russian.rt.com В Кремле надеются на преемственность в отношениях с Германией после выборовНа самом деле, весь фокус партии в том, что выбор её маскируется под аполитичный, будучи самым политическим из всех.
Немецкий избиратель растерян. Он больше не понимает, где тут правые, где левые и кто защитит его интересы. И в такой ситуации самый простой выбор — отдать свой голос «за хорошее, против плохого». Пусть неприятные люди делают свои грязные политические дела, а мы спасём планету.
При этом у «Зелёных» есть политическая программа, и она ядрёнее любого манифеста самых прожжённых марксистов. Тут и «открытые двери» для мигрантов, и права ЛГБТ с 150 гендерами, и драконовские меры в отношении бизнеса, но всё это идёт как бы в нагрузку к экологической повестке, мелким шрифтом внизу страницы. Уходя, Меркель предостерегала от возвращения леваков, имея в виду Die Linke, правопреемников компартии ГДР. Но они еле-еле прошли в парламент, зато борцы за права зайчиков и белочек подняли алое знамя и теперь гордо несут его в бундестаг.
Кто будет править Германией?
Сейчас перед глазами идеологов прошедших в парламент партий — конструктор, из разноцветных кирпичиков которого можно строить самые прихотливые союзы.
Возможна «большая коалиция», как в прошлом цикле: ХДС объединяются с СДПГ. Есть вариант «Кения» (по цветам флага соответствующего государства): красные СДПГ, плюс чёрные ХДС, плюс «Зелёные». Вместо «Зелёных» могут быть и жёлтые — либералы, тогда флаг будет похож на немецкий. Есть вариант «светофор»: красные, зелёные, жёлтые, ХДС тогда вообще остаётся на скамейке запасных. К моменту написания статьи лидер красных Олаф Шольц склонялся именно к такому варианту.
Варианта же обойтись без социалистов нет. Коалицию с «Альтернативой для Германии» (в которой ХДС, объединившись ещё и с либералами, могла бы взять большинство), никто не рассматривает: с прошлого цикла принято делать вид, что третьей по величине партии в парламенте не существует, поскольку они «фашисты».
Плохо ли это для России? Да. Напомню, что «Альтернатива для Германии» — единственная партия, в программе которой прописана отмена санкций. Позиция СДПГ по «Северному потоку — 2» вполне лояльна, а вот либералы резко против, «Зелёные» же вообще — катастрофа для любой энергетики.
Как бы ни сложилась коалиция, экологической партии достанется в ней роль Königmacher, «делателя королей», — её голос будет решающим. И это — самая тревожная для нас новость с полей немецкой политики.
Точка зрения автора может не совпадать с позицией редакции.
Разворот к Европе или сотрудничество с Россией: чего ждать Кремлю от прозападного президента Молдовы
Автор фото, Valery Sharifulin/TASS
Подпись к фото,В Кремле поздравили Санду с победой и выразили надежду, что отношения Молдовы и России будут развиваться конструктивно
Ближайшие четыре года президентом Молдовы будет экс-премьер, лидер проевропейской партии «Действие и солидарность» Майя Санду. Она стала первой женщиной-президентом страны.
Санду победила действующего пророссийского лидера и выдвиженца от партии Социалистов Игоря Додона во втором туре президентских выборов. Многие российские политологи теперь уверены, что новая глава государства начнет антироссийскую политику.
Избранная президент 13 ноября писала в своем «Фейсбуке», что «эти выборы — не про противостояние России и Запада», а про Молдову и ее граждан. «Коррупция — главная проблема, из-за коррупции у нас высокий уровень бедности, из-за коррупции люди уезжают из страны», — подчеркивала Санду.
Россия выборы в Молдове сразу признала. Они соответствовали международным стандартам и «никаких подвозов бюллетеней или случаев подкупа избирателей не зафиксировано», сказал РИА Новости еще в воскресенье по телефону из Кишинева сенатор Владимир Круглый. В составе делегации Совета федерации он наблюдал за голосованием.
Президент Владимир Путин в понедельник отправил Санду телеграмму с поздравлениями, пожелав ей успехов. Он выразил надежду на «конструктивное развитие отношений» между странами при новом лидере. «Это, несомненно, отвечало бы коренным интересам народов России и Молдовы», — говорится в телеграмме.
На кремлевском сайте в новости о поздравлении Санду название страны используется в двух написаниях — Молдавия и Молдова.
Россия рассчитывает наладить рабочие отношения с новым президентом Молдовы, сказал журналистам пресс-секретарь Путина Дмитрий Песков. «Россия ценит наши взаимоотношения с молдавским народом, вы знаете, что Россия всегда помогала молдавскому народу», — добавил он.
По словам Пескова, в Кремле с уважением относятся к выбору молдавского народа, а отношения между Россией и Молдовой «должны основываться на взаимовыгодной базе с учетом интересов обеих сторон».
Как победа Санду отразится на двусторонних отношениях Москвы и Кишинева?
«Мочить» или сотрудничать
«Есть два сценария развития событий: первый — Кремль начнет «мочить» Санду, рассказывая про ужасы объединения с Румынией и ЕС, также вытащив на свет божий все личные грехи президента; второй — сотрудничество», — описал развилку политолог Илья Гращенков в разговоре с Би-би-си.
По его мнению, Санду важно работать с пророссийским электоратом, так как после прихода к власти «ее рейтинг начнет неминуемо падать». «Если мы сумеем найти точки соприкосновения, определенный конструктивный диалог с Молдавией вполне возможен, — считает эксперт. — Тем более, что есть супер-важная тема — Приднестровье».
Хуже, по мнению Гращенкова, сценарий, при котором Россия начнет «накачивать эту территорию негативом, с одной лишь целью — перебить потерю влияния». Такая политика в итоге будет невыгодна никому, считает он. Даже в Приднестровье более-менее молодой электорат голосовал за европейцев, что говорит о явной потере Россией идеологического стержня, отмечает Гращенков.
Противостояние с Москвой или развитие дружбы
«Санду будет идти на обострение отношений с Россией, — уверен политконсультант Дмитрий Фетисов. — В первую очередь по вопросу русского языка в Молдавии и требования вывести российские войска из Приднестровья, чтобы ускорить процесс интеграции ПМР в состав Молдавии».
Впрочем, без поддержки парламента и правительства эти меры будут носить только декларативный характер и будут направлены на потенциального избирателя накануне вероятных досрочных выборов в парламент Молдавии, сказал Фетисов Би-би-си.
«Для России сейчас основная задача по Молдавии будет заключаться в попытках увеличить рейтинг «социалистов» и найти дополнительную поддержку со стороны других политических сил для того, чтобы не позволить сторонникам Санду сформировать коалицию в парламенте и за счет этого сформировать подконтрольное правительство», — отметил Фетисов.
Санду, «вернет страну на европейские рельсы», считает политолог Олег Бондаренко. «Но опасаться скорого вступления Молдавии в состав Румынии не надо — Бухарест сейчас это не хочет и без санкции Вашингтона и Брюсселя унию делать не будет», — сказал он Би-би-си.
Автор фото, Valery Sharifulin/TASS
Подпись к фото,Некоторые политологи считают, что Санду пойдет на обострение отношений с Россией
Майя Санду, напротив, попытается сохранить и развить наработки в рамках сотрудничества Кишинева с Москвой в прошлые годы, полагает замдекана факультета мировой экономики и мировой политики НИУ ВШЭ Андрей Суздальцев. Антироссийской риторики новая молдавская администрация себе не позволит, уверен он.
«Там [в Молдове] есть люди, которые целиком настроены против России, те, кто целиком выступают за сближение с Румынией. Впрочем, было бы странно, если бы такого не было — все же соседство стран, язык очень близкий. В то же время половина населения все же ориентируются на своего восточного соседа — Россию», — сказал Суздальцев РИА Новости.
Несмотря на имидж прозападного политика, первые заявления Санду о восстановлении экономики как главном приоритете страны внушают надежду на конструктивное сотрудничество с Россией, заявила РИА Новости член комитета Госдумы по международным делам Елена Панина.
Почему проиграл пророссийский Додон
Победа Санду — «следствие даже не импотенции, а полного отсутствия целеполагания российской имперской политики», посетовал политолог Андрей Перла в своем «Фейсбуке». «Был в Молдавии вроде как «свой», наш, пророссийский президент. Отлично. Что он делал, пророссийский, последние хотя бы два года? Зачем он был нам нужен?», — задается вопросами эксперт.
«Это [победа Санду] поражение команды кураторов региональной политики в Кремле», — согласился в разговоре с Би-би-си политолог Олег Бондаренко. Проигрыш Додона, по его мнению, был закономерным.
«Он проявлял себя крайне безынициативно на протяжении последнего времени. Ни одного из предвыборных обещаний не сделал: русский язык не вернул школы, не поменял курс румынской истории в школах на молдавскую и так далее», — перечислил Бондаренко. — Плюс к этому обвинения с коррупцией, видео с кульком денег от [молдавского олигарха Владимира] Плахотнюка».
Влияния России в регионе станет еще меньше, но его и так было немного, заметил он: «Все визиты Додона в Россию были церемониальными, Россия при нем скатилась на третье место по торговому обороту».
Если бы на месте Санду был другой политик, «разрыв мог бы быть еще больше», считает он. «Она не из числа сильных политиков, но в отличие от Додона «евроидеалистка» и «европионерка», а в случае Додона ценностями там и не пахнет», — пояснил эксперт.
ВТБ прогнозирует разворот интереса рынка в сторону срочных депозитов в рублях — — О Группе ВТБ
Комментарий-прогноз ВТБ по рынку привлеченных средств после повышения ключевой ставки ЦБ РФ. Спикер — Максим Степочкин, начальник управления «Сбережения» ВТБ.
Рыночные тенденции пока отражают сложившиеся тренды 2020 года, корректируя обычную сезонность: если вклады в январе 2020 году демонстрировали прирост на 0,25%, то в январе 2021 года зафиксирован отток на рынке срочных средств на 0,39%; при этом средств до востребования в январе 2020 года оттекли на 5,86%, а в январе 2021 — на 4,83%. В итоге общее снижение пассивов физических лиц в январе 2021 года оказалось на 0,54 п.п. выше, чем за аналогичный период 2020 года. Вместе с тем, мы ожидаем начала разворота интереса рынка в сторону срочных депозитов в рублях, что может привести к положительным темпам прироста срочных пассивов в 1-м квартале 2021 года. Одним из важнейших факторов для этого, безусловно, является политика Центрального Банка в отношении ключевой ставки, поэтому сегодняшнее решение регулятора особенно ожидалось рынком.
На рынке присутствовали определенные ожидания по повышению ключевой ставки, хотя пока это практически не отразилось на средневзвешенной ставке по депозитам, которая остается на уровне около 4,5%. Этот уровень комфортен, с одной стороны, для кредитных организаций, с другой стороны — остается стабильным в течение уже нескольких месяцев и стал привычным для вкладчиков.
В связи с решением о повышении ключевой ставки мы ожидаем, что отдельные банки будут вносить корректировки в свои сберегательные продукты. При этом стоит учесть, что на доходность по продуктам могут повлиять не только действия ЦБ РФ в части ключевой ставки, но и изменение ситуации с ликвидностью у банков, а также другие макроэкономические факторы.
Со своей стороны, вкладчики, срок депозитов которых закончился, в ожидании повышения ставок на рынке могли временно размещать средства на накопительных счетах. Сейчас при появлении выгодных предложений средства на счетах до востребования снова будут размещаться в срочные продукты. Также при повышении ставок по рублевым вкладам активизируется тренд на дедолларизацию пассивов в массовом сегменте: в условиях некоторого снижения стоимости валюты вкладчики предпочтут переложить средства в рублевые продукты с фиксированным доходом. Этот тренд может также поддержать открытие границ с рядом зарубежных стран: часть средств с валютных вкладов может быть использована для зарубежного отдыха. Однако это коснется лишь розничного сегмента: валютные портфели состоятельных клиентов, по нашим прогнозам, останутся на текущем уровне в качестве инструмента диверсификации сбережений.
Колостома — Реверсирование — NHS
Если у вас временная колостома, вам понадобится еще одна операция, чтобы отменить ее позже.
Реверсирование колостомы будет выполнено только в том случае, если вы здоровы и полностью выздоровели. Обычно это происходит как минимум через 3 месяца после первой операции по колостомии.
Возможно, придется отложить отмену на более длительный срок, если вам требуется дополнительное лечение, например химиотерапия, или если вы не выздоровели после первоначальной операции.
Но нет ограничений по времени для отмены, и некоторые люди живут со своей колостомой в течение нескольких лет, прежде чем она полностью изменится.
Как выполняется реверсирование колостомы
Реверсирование петлевой колостомы — относительно простой процесс. Вокруг стомы делается разрез, чтобы хирург мог получить доступ к внутренней части живота.
Затем верхняя часть толстой кишки прикрепляется к оставшейся части толстой кишки.
Концевую колостому также можно перевернуть, но при этом необходимо сделать больший разрез, чтобы хирург мог найти и заново прикрепить 2 части толстой кишки.
Также требуется больше времени для восстановления после операции такого типа и повышенный риск осложнений.
Восстановление после операции по обращению колостомы
Большинство людей достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы выписаться из больницы через 3–10 дней после операции по обращению колостомы.
Вероятно, потребуется некоторое время, прежде чем ваш кишечник вернется в норму. У некоторых людей бывает запор или диарея, но со временем они обычно проходят.
У вас может появиться болезненное пятно после переворота, но это должно улучшиться, когда вы снова привыкнете к мочеиспусканию через анус.
После каждого опорожнения кишечника может помочь:
- промыть кожу вокруг ануса теплой водой
- промокнуть ее мягкой тканью
- нанести защитный крем
Избегать использования детских салфеток, талька или ароматизированные туалетные салфетки, так как они могут вызвать дополнительное раздражение.
Другие возможные проблемы включают необходимость ходить в туалет чаще или срочнее, чем обычно, пердеж (метеоризм), а также недержание или подтекание кишечника.
Хотя обратная колостомия обычно является менее масштабной процедурой, чем первоначальная колостомия, для восстановления и возвращения к нормальной деятельности требуется несколько недель.
Что есть после реверсирования колостомы
Ваша пищеварительная система может быть чувствительной после реверсирования колостомы. Это может помочь избежать обильных приемов пищи и позднего приема пищи, а также есть мало и часто.
Некоторые продукты также чаще вызывают раздражение кишечника.
Может помочь ограничить или избежать:
- цитрусовые — например, грейпфруты и апельсины
- острая пища — например, карри
- большие жирные блюда
- овощи, увеличивающие метеоризм — например, капуста и лук
- большие количества алкоголя или газированных напитков
Постепенно вы можете вернуться к нормальному и здоровому питанию.
Последняя проверка страницы: 16 сентября 2020 г.
Срок следующей проверки: 16 сентября 2023 г.
Выбор подходящего специалиста по обращению вазэктомии
Как выбрать лучшего хирурга по обращению вазэктомии
Все хирурги, выполняющие обратную вазэктомию, не созданы равными, поэтому очень важно выполнять домашнюю работу и понимать разницу между урологом, выполняющим обратную вазэктомию, и микрохирургом, имеющим многолетнюю специальную подготовку и опыт выполнения этой деликатной процедуры.
Врачи в Интернете заявляют о самых высоких шансах успеха и самых низких ценах на отмену вазэктомии. Но если вы копнете немного глубже, вы обнаружите, что эти врачи не специализируются на обращении вазэктомии, микрохирургии или мужском сексуальном здоровье, и часто выполняют лишь несколько операций отмены вазэктомии в год, часто с менее чем звездными результатами. их пациенты.
Дело в точке
Навыки, опыт и подготовка врача действительно имеют значение, когда дело доходит до лучших результатов после вазэктомии.Важно обратиться к хирургу, который прошел обучение в области микрохирургии и регулярно выполняет обратные операции. В Американском центре реверсивной вазэктомии наши микрохирурги прошли стажировку в области микрохирургии и мужской репродуктивной медицины и имеют большой опыт и успех в выполнении реверсивной вазэктомии.
Чтобы понять, как опытный микрохирург может добиться таких высоких показателей успеха, важно понимать, что входит в выполнение такой деликатной процедуры.
При обращении вазэктомии оперируемые структуры — семявыносящий проток и / или придаток яичка — могут иметь размер от ½ до мм в диаметре. Чтобы представить это в перспективе — структуры очень крошечные, размером с отверстие для булавки. Чтобы визуализировать такие крошечные структуры и правильно их отремонтировать, требуется значительное увеличение. Здесь в игру вступает микрохирургия. Из-за чрезвычайно малого размера этих сосудов они не видны невооруженным глазом и не могут быть эффективно визуализированы с помощью увеличительных петель (увеличительных очков, которые носят некоторые хирурги, которые увеличивают площадь только в 2–3 раза).
Микрохирург обучен пользоваться мощным микроскопом, увеличивающим область более чем в 20 раз . Поскольку точное наложение швов является обязательным при выполнении реверсирования вазэктомии, это увеличение, а также навыки и опыт выполнения более сложной процедуры, называемой эпидидимовастомией, для мужчин с закупоркой придатка яичка жизненно важны. Если хирург не использует микроскоп с большим увеличением, он или она не может обнаружить закупорку придатка яичка, и выполнить эпидидимовастомию технически сложно.
Что определяет успех?
Насколько драматичны могут быть показатели успешности у уролога общего профиля и микрохирурга? Очень драматично. Успешность хирурга-уролога составляет от 30 до 40 процентов, в то время как у микрохирургов, прошедших стажировку, показатель успешности отмены вазэктомии составляет более 90 процентов. В национальном масштабе существует лишь несколько стипендий по микрохирургии и мужскому бесплодию, и лишь небольшое количество урологов по всей стране прошли это обучение.
Задать вопросы
При выборе хирурга для выполнения обратимой вазэктомии важно сделать правильный выбор. Микрохирург, прошедший стажировку, еженедельно выполняет процедуры отмены вазэктомии и считается экспертом и специализированным специалистом с оптимальными результатами. Позвоните потенциальному хирургу и поговорите с ним о его / ее обучении и опыте до записи на консультацию и задайте хирургу несколько важных вопросов, например:
- Сколько разворотов вы выполнили?
- Каковы ваши личные показатели успеха?
- Насколько регулярно вы выполняете обратную вазэктомию?
- У вас есть специальная хирургическая бригада?
- Ваши процедуры выполняются с использованием мощного микроскопа?
- Что влечет за собой последующее наблюдение?
Когда дело доходит до воплощения мечты о зачатии ребенка естественным путем, обратная вазэктомия, выполненная высококвалифицированным и опытным микрохирургом, дает пациентам самый лучший результат — ребенка.
Reverse It Letter Reversal Card Game от Tammys Toolbox
Reverse Это интересный способ помочь детям развить визуальное различение и исправить переворачивание букв для улучшения навыков чтения. Это отличная обучающая игра и репетиторство. Игроки должны различать наиболее часто перевернутые буквы, чтобы избавиться от своих карт и выиграть игру. Буквы включают: d, b, p, q, g, m, w, n, s и z. Карточки с буквами были созданы с использованием шрифта EZRead Kids Font, предназначенного для читателей с дислексией и студентов, которые учатся по-разному.
Эту игру можно использовать в качестве дополнительной практики для студентов, использующих любую программу чтения на основе Ортона Гиллингема. Игроки могут попрактиковаться в распознавании букв и звуков. Карточки также можно использовать в качестве флэш-карточек или в качестве соответствующего игрового занятия. Эта игра предоставляет дифференцированные инструкции для занятий, общего пользования в классе, домашнего обучения и специальных учебных классов.
Для 2–4 игроков
Классы K-3
CCS: K RF 1d, 3a
В комплекте:
Как собрать и играть
40 карточек Letter (можно распечатать столько, сколько нужно)
8 Возьмите 2 карты
8 Пропустить карты
8 Обратные карты
4 Дикие карты
4 Безумные карты Wild I
Набор пустых карт для настройки
Задняя сторона, чтобы сделать карты двусторонними
★ Проверить больше карт игры и действия по переворачиванию букв в моем магазине TPT, в том числе Reverse It Resouce Binder of Visual Discrimination Activities.
********************************************** *****************************
★ Будь первым, кто узнает о моих новых скидках, бесплатных подарках и запуске продуктов:
• Найдите зеленую звезду рядом с логотипом моего магазина и нажмите , чтобы стать подписчиком . Вуаля! Теперь вы будете получать по электронной почте обновления об этом магазине. ☺
★ Нажмите здесь, чтобы подписаться на мою рассылку новостей и получить эксклюзивные бесплатные ресурсы из Tammy’s Toolbox..
★ Ставьте мне лайк на Facebook
★ Следуйте за мной в Pinterest .
★ Следуйте за мной в Instagram .
★ Как получить кредит TPT для использования при будущих покупках:
• Перейдите на страницу Мои покупки (возможно, вам потребуется войти в систему). Рядом с каждой покупкой вы увидите кнопку Предоставить отзыв . Просто нажмите на нее, и вы попадете на страницу, где сможете быстро оценить продукт и оставить короткий комментарий.Каждый раз, когда вы даете отзыв, TPT предоставляет вам кредиты за отзыв, которые вы используете для снижения стоимости ваших будущих покупок. Я очень ценю ваши отзывы, поскольку они помогают мне определить, какие продукты наиболее ценны для вашего класса, чтобы я мог создавать для вас больше. ☺
Авторские права © Tammy’s Toolbox, 2016. Все права защищены автором. Этот продукт предназначен для использования только покупателем. Копирование для более чем одного учителя, класса или отдела запрещено. Доступны многократные и школьные лицензии.
5 фактов, которые нужно знать мужчинам — Cleveland Clinic
Когда мужчина решает сделать вазэктомию, это считается постоянной стерилизацией. Однако некоторые мужчины рассматривают возможность отмены вазэктомии в будущем.
Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика
«Поскольку вазэктомия считается постоянной стерилизацией, многие мужчины не понимают, что ее отменить — по какой бы то ни было причине жизнь не мешает им», — говорит Сара Видж, доктор медицины, директор Службы мужского бесплодия.
От 6 до 10 процентов пациентов, перенесших вазэктомию, меняют свое мнение и претерпевают изменения. Жизненные обстоятельства часто подталкивают к принятию решения: новый брак, пара, просто решившая, что они хотят детей (или больше), или смерть ребенка.
Здесь доктор Видж объясняет, что нужно знать мужчинам об этой все более распространенной хирургической процедуре.
1. Реверсивная вазэктомия: амбулаторная операция с высоким процентом успеха
При вазэктомии хирург зажимает или перенаправляет семявыносящий проток — внутреннюю трубку, по которой сперма выводится из яичек и полового члена.Реверсивная вазэктомия — это минимально инвазивная процедура, которая восстанавливает непрерывность.
Хирурги используют методы микрохирургии: хирургические микроскопы, увеличивающие до 25 раз, и шесть-восемь швов, которые тоньше человеческого волоса, — чтобы соединить трубки вместе. «Операция занимает около двух часов», — говорит доктор Видж. «В тот день ты сможешь пойти домой».
Вы можете вернуться к работе через день или два, если у вас есть офисная работа. Или через три-четыре дня, если у вас более тяжелая работа.И это очень безопасная процедура, поскольку риск кровотечения и инфекции составляет менее половины процента.
2. Ваши яички никогда не прекращали производить сперму
Это сюрприз для многих мужчин, — говорит доктор Видж. Но после вазэктомии ваши яички продолжают производить сперму. У него просто больше нет выхода из тела.
Из-за этого ваша нормальная фертильность восстанавливается путем обращения. Вас попросят воздержаться от секса в течение трех недель или около того для выздоровления, но затем вы можете начать попытки зачать ребенка.(В некоторых случаях, когда возникает закупорка придатка яичка (это спиральная трубка вдоль яичка, где созревает сперматозоид), для восстановления фертильности может потребоваться до 12 месяцев.
3. Время — фактор (но не единственный)
Существует распространенное заблуждение, что, если бы мужчине сделали вазэктомию много лет назад, лечение не удастся. «Обычно это неправда, — говорит доктор Видж. «Показатели успеха в первую очередь зависят от времени, прошедшего после вазэктомии». Показатели успеха могут достигать 95 процентов, если вазэктомия была сделана в течение последних 10 лет.Они начинают уменьшаться, когда мужчине 15 лет назад сделали вазэктомию.
Есть несколько факторов, которые повлияют на шансы на беременность даже после успешного обращения. Возраст партнерши важен так же, как и состояние мужской спермы.
4. Но знайте, что это не покрывается страховкой
Людям, которые думают об отмене вазэктомии, возможно, придется платить из своего кармана, отмечает доктор Видж, поскольку обычно это не покрывается страховкой.
5. Фертильность — фактор
Мужчин, заинтересованных в отмене вазэктомии, и их партнеров следует заранее обследовать на предмет любых проблем с фертильностью и обсудить возможные варианты.
Также необходимо принимать во внимание здоровье вашего партнера и ее фертильность, — говорит доктор Видж.
«В некоторых парах мы выбираем процедуру получения спермы, чтобы сделать возможным экстракорпоральное оплодотворение», — говорит она. Эти методы являются более эффективным способом забеременеть, чем естественные методы, особенно, когда играет роль время.
Ваш врач расскажет вам обо всех возможных вариантах, чтобы подобрать то, что лучше всего подходит вам и вашей семье.
Реверсивная вазэктомия Salt Lake City, UT
Изменения в вашей жизни или отношениях могут вызвать у вас желание иметь ребенка после вазэктомии. Во многих случаях вазэктомию можно отменить. Мужчинам важно честно поговорить со своим партнером, чтобы решить, является ли обратная вазэктомия для них лучшим выбором. Если ваша партнерша старше 40 лет, вам и вашему партнеру может быть труднее зачать ребенка естественным путем.В этих случаях парам может быть лучше пройти процедуру извлечения спермы, которую можно использовать для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Иногда одновременное выполнение вазэктомии и извлечения спермы является лучшим выбором для оптимизации успеха в достижении беременности.
Процедуры отмены вазэктомии
Хирурги обычно используют две процедуры для отмены вазэктомии:
- Вазовазостомия
- Вазоэпидидимостомия
Вазовазостомия
Вазовазостомия — это наиболее распространенный метод отмены вазэктомии.Во время этой трехчасовой процедуры ваш хирург сшивает срезанные концы трубок семявыносящего протока, используя швы тоньше человеческого волоса. Мы хотим быть уверены в том, что с вашими тканями обращаются очень бережно. Мы используем мощный хирургический операционный микроскоп с увеличением в 30-40 раз. Прежде чем наложить какие-либо швы, ваш хирург исследует жидкость, поступающую из конца семявыносящего протока, все еще прикрепленного к яичку. Мы выполним обратную вазэктомию только в том случае, если во время операции жидкость все еще присутствует.Если у вас нет жидкости, мы проведем вазоэпидидимостомию.
Вазоэпидидимостомия
Вазоэпидидимостомия — более сложный вариант вазовазостомии. Это включает в себя соединение одного конца семявыносящего протока непосредственно с придатком яичка, который представляет собой структуру, в которой хранятся сперматозоиды, созданные в яичке. Хирурги выберут эту процедуру, если сперма блокируется в придатке яичка. Обычно мы используем технику инвагинации, которая включает в себя наложение двух или трех швов на канальец внутри придатка яичка, а затем их соединение с семявыносящим протоком перед открытием канальца.
Часто задаваемые вопросы по обращению вазэктомии:
Сколько стоит обратная вазэктомия?
Обычно страховка не покрывает отмену вазэктомии. Это зависит от того, где вы живете, но в нашем учреждении это стоит 8000 долларов, включая консультацию, операцию и анестезию.
Как выздоравливает после операции?
Реверсивная вазэктомия выполняется под общим наркозом.Вы вернетесь домой в тот же день после операции. Пациенты обычно испытывают минимальную боль. Большинство мужчин могут справиться со своей болью, используя безрецептурные обезболивающие и пакеты со льдом. После операции мы просим пациентов не поднимать ничего тяжелее галлона молока, а также не заниматься сексом и мастурбировать в течение двух-трех недель.
Каковы преимущества отмены вазэктомии перед ЭКО?
Реверсивная вазэктомия намного дешевле ЭКО.Кроме того, вы и ваш партнер можете иметь многоплодную беременность после отмены вазэктомии. При ЭКО каждый цикл рассчитан на одну беременность и роды.
Каковы показатели успеха?
Операции по обращению вазэктомии обычно успешны в руках микрохирургов, прошедших стажировку, которые регулярно их проводят.
Показатели успешности отмены вазэктомии
Показатели успешности отмены вазэктомии. | |
ТЕХНИКА | ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СПЕРМЫ |
Вазовазостомия | Вероятность возврата спермы в эякулят 90-95% |
Вазоэпидидимостомия | 75% шанс возврата спермы в эякулят |
Какие факторы влияют на частоту успеха отмены вазэктомии?
- Какая техника используется
- Уровень квалификации вашего хирурга
- Сколько времени прошло с момента вазэктомии?
- Качество жидкости вашего носа
- Есть ли у вас закупорка придатка яичка
Означает ли успешное отмена вазэктомии, что мы забеременеем?
У некоторых мужчин сперматозоиды отсутствуют или их мало, даже если их семявыносящие протоки успешно восстановлены.Рубцы, хроническая гиперемия или антитела к сперматозоидам могут привести к тому, что у мужчин будет мало сперматозоидов или вообще не будет спермы. Если обратная вазэктомия не удалась или количество сперматозоидов остается низким, вам, вероятно, понадобится ЭКО или альтернативная репродуктивная технология.
Следует ли хранить сперму в банке спермы?
Мы можем собрать сперму во время обратной вазэктомии, сделав небольшой разрез в яичке для удаления некоторых канальцев. Сперму из канальцев можно заморозить и хранить в банке спермы сколь угодно долго.Затем сперма может быть использована для ЭКО в будущем, если отмена вазэктомии не увенчалась успехом или если у вашего партнера есть проблемы с фертильностью, требующие ЭКО.
Позвольте нашим врачам, прошедшим стажировку в Utah Men’s Health, помочь вам в вашем путешествии. Назначьте встречу сегодня!Связанные темы
Возможно ли успешное выведение труб: Джон Мейси, доктор медицины: акушерство и гинекология
Существует множество причин, по которым женщины выбирают перевязку маточных труб.Они могут чувствовать, что больше не хотят детей. У них могут быть проблемы со здоровьем, делающие беременность опасной. У них может быть партнер, который отказывается использовать противозачаточные средства. Но времена меняются. Изменения в здравоохранении. Меняются даже партнеры. Это заставляет многих женщин сомневаться, хотят ли они еще детей и можно ли отменить их процедуру. Доктор Джон Мейси помог многим женщинам отменить перевязку маточных труб и изменить их фертильность, но процедура отмены подходит не всем. Чтобы понять, являетесь ли вы кандидатом на отмену, важно понимать первую процедуру.
Перевязка маточных труб
Перевязка маточных труб — это процедура, предназначенная для предотвращения перемещения яйцеклетки по фаллопиевым трубам в матку. В процессе это также предотвращает продвижение сперматозоидов по фаллопиевым трубам и оплодотворение яйцеклетки. Хотя женщины обычно называют это «перевязкой ваших труб», на самом деле некоторые методы не предполагают перевязки фаллопиевых труб. Несмотря на то, что существует множество различных процедур, они делятся на три основные категории.
При перевязке или пережатии хирург закрывает маточную трубу небольшим металлическим или пластиковым зажимом.В некоторых случаях хирург перед наложением зажима перегибает трубку, как в садовом шланге. В других случаях хирург просто плотно зажимает маточную трубу зажимом, чтобы закрыть ее.
Другие варианты включают различные способы использования рубцовой ткани для закрытия трубок. При электрической стерилизации врач подает небольшой электрический ток, чтобы сжечь трубки. При гистероскопической стерилизации врач помещает крошечную металлическую пружину в фаллопиевы трубы, чтобы вызвать их раздражение и заставить тело образовать рубцовую ткань, которая закрывает трубы.
Наконец, врач может полностью удалить фаллопиевы трубы, что делает невозможным попадание яйцеклетки в матку.
Перспективы разворота
Важно знать, какой тип процедуры вы прошли, чтобы понять свои шансы на успешный откат. У женщин, перенесших пережатие или бандажные процедуры, больше шансов на полное выздоровление. Если трубка осталась неповрежденной при первой процедуре, и врач может удалить зажим без повреждений, тогда возможно полное оплодотворение.
Когда трубки обгорели или поцарапаны, вероятность полного реверсирования снижается. Чтобы отменить первую процедуру, врач должен удалить рубцовую область. Если область обширна, два здоровых отрезка трубки могут стать слишком короткими, чтобы соединиться. Кроме того, любая резекция труб может привести к образованию дополнительных рубцов, которые могут заблокировать фаллопиевы трубы, что затрудняет или делает невозможным попадание яйцеклетки в матку.
Наконец, если фаллопиевы трубы были удалены, нет возможности отменить процедуру.В настоящее время нет возможности заменить отсутствующие фаллопиевы трубы.
Прочие факторы
Большинство женщин, которые хотят отменить перевязку маточных труб, не хотят просто знать, что все работает. Они хотят забеременеть. Однако фертильность зависит не только от ваших фаллопиевых труб. Возраст, гормональные изменения и состояние спермы вашего партнера — все это влияет на способность женщины забеременеть и вынашивать ребенка.
Итак, каковы шансы?
Исследование, проведенное в 2017 году, показало, что чуть более половины, или 55%, женщин, у которых было успешно выполнено обратное восстановление маточных труб, вынашивали ребенка до срока.Это обнадеживающий знак для женщин, которые хотят забеременеть после перевязки маточных труб.
Если вы подумываете о переворачивании труб, но не уверены, что вы подходящий кандидат, позвоните доктору Мейси. Вместе вы можете просмотреть свою историю болезни, и он может помочь вам решить, будет ли в вашем будущем обращение маточных труб и появление ребенка.
Отмена вазэктомии: часто задаваемые вопросы
Вазэктомия может быть отменена даже через очень длительные периоды времени, иногда более чем через 25 лет.
Сперма у мужчин вырабатывается постоянно, даже после долгой вазэктомии сперматозоиды должны оставаться жизнеспособными. Однако успех обращения с точки зрения достижения беременности зависит от опыта хирурга, возраста и фертильности партнерши, а также от продолжительности времени после вазэктомии.
Насколько вероятен положительный результат отмены вазэктомии?
Результат операции в большей степени зависит от того, что обнаружено во время обращения, а также от опыта хирурга, выполняющего обратную операцию.Во время инверсии хирург проверит наличие сперматозоидов в семявыносящих протоков. Если сперма присутствует, то два конца семявыносящего протока можно соединить вместе, и вероятность успеха должна быть довольно высокой. Однако, если на конце семявыносящего протока нет сперматозоидов, вероятно, есть закупорка ближе к яичку. Затем может быть проведена более сложная операция, но эта процедура имеет более низкий процент успеха.
Есть ли повреждение нервов при вазэктомии?
Возможно, но редко, что после вазэктомии может возникнуть сильная боль из-за повреждения нерва.В некоторых случаях обращение вспять помогает при боли, но это редко. Перед повторной вазэктомией следует провести полное обследование, так как вероятность успеха в избавлении от боли может быть не очень высокой.
Восстановятся ли нервы после переворота?
Большинство операций по отмене вазэктомии выполняются амбулаторно и под местной, региональной или общей анестезией. Обычно операция занимает от 3 до 4 часов при использовании операционного микроскопа.Восстановление варьируется и может занять от 5 до 14 дней. Мы рекомендуем избегать подъема тяжестей и половых контактов в течение первых 4 недель после операции.
Как проводится операция?
Большинство операций по отмене вазэктомии выполняются амбулаторно и под местной, региональной или общей анестезией.
Обычно операция занимает от 3 до 4 часов при использовании операционного микроскопа.
Что такое процесс восстановления?
Восстановление варьируется и может занять от 5 до 14 дней.Мы рекомендуем избегать подъема тяжестей и половых контактов в течение первых 4 недель после операции.
Оплачивает ли страховка отмену вазэктомии?
Стоимость операции, а также то, покрывается ли она страховкой, варьируется и зависит от места проведения операции и индивидуального страхового полиса пациента.
Какова типичная стоимость отмены вазэктомии?
Стоимость может сильно варьироваться в зависимости от хирурга, типа практики, в которой она проводится, и от того, в какой части страны проживает пациент.
Кто не подходит для отмены вазэктомии?
Безусловно, некоторые пациенты являются лучшими кандидатами, чем другие; время от вазэктомии не обязательно является причиной отказа от лечения. Однако в случае пары, где женщине, например, была перевязка маточных труб, хирургическое извлечение спермы в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением, вероятно, является лучшим выбором, чем выполнение вазэктомии с последующей перевязкой маточных труб.
Каковы побочные эффекты отмены вазэктомии?
Побочные эффекты обычно минимальны и обычно включают отек, боль или синяки; однако сама вазэктомия и реверсирование не должны влиять на потенцию или функцию мочеиспускания.
Какова эффективная скорость разворота?
Шанс успеха зависит от нескольких факторов. Время после вазэктомии, безусловно, помогает предсказать, насколько вероятно, что можно будет соединить два конца семявыносящего протока вместе; однако возвращение сперматозоидов в эякулят не гарантирует наступление беременности, поэтому частота наступления беременности обычно колеблется от 30 до 70 процентов, тогда как процент проходимости, то есть возврат спермы, может достигать 95 процентов.
Какие еще варианты фертильности?
Единственным другим вариантом обращения, который позволил бы использовать мужскую сперму с женской яйцеклеткой, было бы хирургическое извлечение спермы (посредством экстракции или аспирации) в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением.Сперма, удаленная из яичка, может быть введена непосредственно в яйцеклетки, полученные от женщины после стимуляции гормональными инъекциями.
Это очень эффективное, но дорогое лечение с относительно хорошими показателями успеха. Однако невозможно удалить достаточно спермы из яичка мужчины для осеменения женщины.
Как антитела после процедуры влияют на частоту наступления беременности?
Существует некоторая дискуссия о влиянии антител на частоту наступления беременности после отмены вазэктомии.Примерно от 70 до 80 процентов мужчин, перенесших вазэктомию, будут иметь антитела к их сперматозоидам. Однако эти антитела редко препятствуют оплодотворению яйцеклетки сперматозоидами. Поэтому мы советуем пациентам, что обычно нет необходимости в регулярном тестировании на антитела, так как они редко оказывают плохое влияние на успех.
Увеличивается ли риск рака при обращении?
Несколько лет назад был отчет, в котором говорилось, что у мужчин, перенесших вазэктомию, чаще встречается рак простаты.С тех пор это сообщение было оспорено и по большей части опровергнуто. Также нет доказательств того, что отмена вазэктомии может повлиять на риск рака.
Сколько раз можно сделать разворот?
Не существует максимального количества раз, когда у человека может быть разворот, хотя вероятность успеха может уменьшаться с увеличением числа поворотов. Тем не менее, есть хорошие данные, показывающие, что «повторное разворачивание» может иметь такой же высокий процент успеха, как и первое разворачивание.Чем больше операций будет выполнено, тем выше вероятность образования рубцов в мошонке, что затруднит последующие операции.
Что делать, если во время операции в семявыносящих протоках нет сперматозоидов?
Если хирург имеет опыт выполнения обратных операций вазэктомии, он должен быть в состоянии найти закупорку, которая, вероятно, находится в придатке яичка, и выполнить обходной анастомоз выше этой точки. Однако, если хирург не может выполнить это шунтирование, лучше всего снова прикрепить два конца семявыносящего протока и надеяться на лучшее.Вот почему важно, чтобы перед операцией пациент расспросил хирурга об их опыте обращения с вазэктомией, чтобы определить, смогут ли они выполнить оба типа реконструкции.
Шесть недель после отмены вазэктомии, вызывает ли беспокойство рубцевание?
Рубцевание может появиться в любое время после отмены вазэктомии, хотя обычно оно возникает в течение первых шести месяцев. Следовательно, даже если через шесть недель в эякуляте есть сперма, возможно, что рубцы появятся позже.Обычно мы предлагаем банку спермы на случай позднего рубцевания.
Как мне найти хорошего хирурга для процедуры?
Важно выбрать хирурга, который регулярно выполняет обратные операции, желательно человека, прошедшего стажировку или другую специальную подготовку в области мужского бесплодия. Пациенты должны спросить хирурга, как часто они выполняют процедуру, каков их личный уровень успеха как в получении спермы, так и в отношении частоты наступления беременности, а также есть ли у них возможность выполнить оба типа обратных мер.
Влияет ли вазэктомия на качество спермы?
Качество спермы должно вернуться к норме через 3–6 месяцев после восстановления, так как яичкам требуется столько времени, чтобы произвести новую сперму. Однако количество и подвижность могут быть ниже после отмены из-за частичной закупорки или рубцевания.
Как часто нужно проверять наличие рубцов?
Обычно мы рекомендуем проверять каждые 3 месяца и предлагаем банкинг спермы в зависимости от качества образца. Вероятность образования рубцов составляет примерно 7-10 процентов в первые 1-2 года после успешного обращения.
Насколько распространено мужское бесплодие?
Частота мужского бесплодия малоизвестна, однако примерно 15 процентов пар в США имеют проблемы с фертильностью, и половина из них связана с мужским фактором. Следовательно, в любой паре, у которой есть проблемы с фертильностью, есть 50-процентная вероятность того, что мужчина может быть вовлечен, и поэтому его следует обследовать.
Безопасна / полезна ли вазэктомия для 18-летнего подростка?
Реверсивная вазэктомия не всегда срабатывает, и для молодых людей, никогда не рождавших отцов, это, вероятно, не лучшая идея.Мы посоветовали бы этому пациенту пересмотреть решение о вазэктомии. Перед вазэктомией пациент и его партнер должны быть абсолютно уверены в том, что у них больше нет детей.
Как подготовиться к вазэктомии или инверсии?
Перед вазэктомией пациент и его партнер должны быть абсолютно уверены в том, что они рожают. Нет никаких специальных препаратов с точки зрения воздержания от эякуляции перед вазэктомией или реверсированием. Пациент должен знать, что обратная вазэктомия — более дорогая процедура, чем первоначальная вазэктомия, и, вероятно, потребует больше времени для восстановления.
Что такое восстановление после вазэктомии и обратного действия?
Большинство мужчин выздоравливают после вазэктомии за пару дней. Обычно мы рекомендуем расслабиться в течение 2 дней, использовать пакеты со льдом и мошонку, а затем вернуться к работе через 2 или 3 дня. Однако обратная вазэктомия, как правило, занимает больше времени, в зависимости от типа работы, которую выполняет пациент. Хотя некоторые мужчины могут вернуться к офисной работе через 3 или 4 дня, мы рекомендуем избегать тяжелого строительства и подъема в течение 4 недель после отмены вазэктомии.
Каков возрастной предел для отмены?
Успех разворота больше связан с возрастом женщины, а не мужчины. Поэтому возрастных ограничений для отмены нет.
Какие психологические / эмоциональные проблемы связаны с вазэктомией?
Отчет о психологических факторах, предшествовавших вазэктомии, показал, что большинство мужчин не беспокоятся о вазэктомии, но их немного беспокоит восстановление после вазэктомии. Очень немногие мужчины сообщали о серьезных психологических или эмоциональных проблемах после вазэктомии.
.